急性缺血性脑卒中的出血性转化

意性缺血性脑卒中的出血性转化中国脑血管疾病分类(1995)■动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞心源性■脑出血(431)血Atpresent,MRIisthebestimagingmethodtodifferentiatenonhemorrhagicfromThesignificanceofthes出血性转化≠混合性脑卒中■混合性脑卒中：同一患者脑内不同血管供血区同时或较短时间(48-72h)内先后发生的出血和梗死。■出血性转化：即梗死后出血，是在梗死基础上合并的出血，出血位于wèiyu)梗死的脑组织中。动脉梗死和静脉梗死都有出血性转化。形态多为点状出血或融按病理分类急性缺血性脑卒中(出血性转化)苍白的、贫血性梗死在梗死区内仅偶见出血性转化m的分类分类(影像学分类)型):沿着梗死灶边缘小的斑点状密度增高的出血点。■HI-2(出血性梗死Ⅱ型):梗死灶内较大的融合■PH-1(脑实质血肿|型):血肿体积不大于梗死区域的30%,伴有轻微的占位效应。型):血肿体积大于梗死区域的30%,伴有明显的占位效应。(A);HI-2withmoreconfofthelesionvolumewithsignificantsp◆时间：两周内(15例),3-7天(7例),3天内(4例)。◆出血转化的危险因素：有占位效应的大梗死、严重神经功能缺CT◆仅有三例患者有症状加重(两例为血肿，一例为杂合状出血)◆高血压的有无和严重性，抗凝和右旋糖酐治疗对出血性转化无统计学影响。C皮质出血病情加重并昏迷ShortCommunicationClausR.Hornig.MD;ThomaSusanTrittmacher,MD;andWolC.HT最常见于中等大小和大的心源性脑梗死。价抗凝治疗是否可导致HT。MaurizioPaciaroni,MD;GiancarloAgnelli,MD;FrancescoCorea,MD,PhD;WalterAgeno,MD;AndreaAlberti,MD;AlessiaLanari,MD;ValeriaCaso,MD.PhD;SaraMicheli,MD;LucaBertolani,MD;MicheleVenti,MD,PhD;FrancescoPalmerini,MD;SergioBiagini,GiancarloComi,MD;PaoloPrevidi,MD;GioA.约9%(98/1125)早期(3-7天)HT,其中5.5%(62/1125)为出血性梗死，的独立危险因素C.65例接受溶栓治疗，8例(12.3%)有HT。D.脑实质血肿的患者病情加重，临床结局不良(死亡或残疾占91.7%)。883Lp&2死类似。Figure1.T,weightedMRI(sagittalview)showing死类似。hemorrhagicinfarct(morethan75%oftheinfarcthaseFigure3.T,weightedMRI(sagittalandcoronalviews)showingFigure3.T,weightedMRI(sagittalandcoronalviews)showingamoderatehemorr50%oftheinfarcthasblooddensity)inthesuperiorcere-R 2.35.2 TAB1.ClskalFindiagsefPati567F893FOME,AMIwihAfM,mato;NVAF,monvalnlartrislbrllstion;PMI,pacemakerimplaatution;R,righi;CAO,carotidangography;L,left;verlebralangingraphy;ICA,internalearoidartery,MCA,middlecercbralartery,F,feregunpiulsn;At,atnalfhrilation.ACA,eteriurerehralsrery,ND,natdone;ASR,mtralsieregungiudoa:MVP,mitralvalveprolapse;MS,aitalstenoss:DCM,dilatedtypeefidioputhiccardsyMrome.ECA,exvemalcaroidianery.OMI,oldmyocardialisl血或血肿形成。3单纯性脑梗死第十三页，共四十页。;Microbleeds(<10mm).GradientechoMRIofthebrain:small,rounded,hypoinintheleftbasalgangliaregionandrightco在MRI上显示的微出血是否预示着抗血小板、抗凝、溶栓治疗后易出现出血性转化?目前尚无一致结论(jiélùn)。有两项研究表明有微出血的患者给予溶栓治疗是安全的(CerebrovascDis2004;17:238-241;JNeurolNeurosurgPsychiat第十四页，共四十页。■溶栓治疗后早期出现■分为症状性和无症状性症状性颅内出血的定义：出现颅内出血，临床上NIHSS评分4分或4分以上。溶栓药物v的临床试验和颅内出血(1)药物临床试验例数剂量起病时间结果症状性颅内出血(治疗组vs安慰剂)内无改善90天内有较好的综合结果90天内有较好的综合结果ATLANTISA无益无益无益无益90天内有较好的综合结果2.NIHSS评分超过25分的危重脑卒中TheNewEnglandJournalofM000000MetabolcandnutritGastrointestinglRenalCongehisAstociatedwithintun一*PvaluesweteobtainedbyPesrsonchi-sauretestofproperti1TheECA55IldelinitionofspmptomsticintracraindkatedbyAnNIHS5korethatwnshighertp4pointsotmorethanthevalueatbaseineorthrartcsuseoftheneurologcdtThefCA55IldefnifionwasthesamesthatforECA55I,eaceptthatestalishmentofscausslthehemontsgeanddinicsldetericrationordeathwasnota{The5ITS-MOSTdefintionwislocalorremoleparhoursaftertreatment,piusneurologicdeteriorahion,asindictedbyascoreontheNIHSSthatwashigherby4pointsormorethanthebaselinevelveorthelosestviuebelwherewssubsegeredlyenherssuspiicn第十七页，共四十页。溶栓药物v的临床试验和颅内出血(2)药物临床试验例数剂量起病时间结果症状性颅内出血(治疗组vs安慰剂)北京急救中心90天内有较好的结果国家“九五”攻关课题协作组100-150万U90天内有较好的结果无益，且死亡率过高无益，且死亡率过高无益90天内有较好的结果溶栓相关的颅内出血rt-PA溶栓相关的颅内出血cnxe的独立危险因素■严重的神经功能缺损■溶栓前的CT检查提示有脑水肿和占位效应的控制其他危险因素后不再是有意义的危险因(MCA分布区>33%)■不能够因为害怕有颅内出血并发症而不给病■采取防范措施，尽可能减少颅内出血的并发合理的防范措施■控制血压在185/110mmHg以下集药物溶栓相关的颅内出血注：为了减少出血转化的发生率，要严格控制患者的入选标准、治疗(zhìliáo)前监测血糖浓度、溶栓后24溶栓相关的颅内出血■外科治疗和一般颅内出血一样，但必须先应用血小板和冷沉淀物稳定颅内出血抗凝药物相关的颅内出血■服用抗凝药物继发颅内出血的发生率：每年1%~5%抗凝药物相关的颅内出血■高龄■治疗时间■治疗强度■高血压病史抗凝药物相关的颅内出血的发生率将增加，高于4.5时，每增加0.5,ICH的危险性将会加倍，INR增加的程度还与血肿扩大、死亡、预后相关抗凝药物相关的颅内出血■华法令引发出血时，要及时纠正机体凝血紊在一组回顾性研究中，研究人员对39位带有机械性心出血后48小时内死亡，而26位经过逆转凝血紊乱而存活。抗凝药物o相关的颅内出血华法令引发颅内出血后的逆转恢复到正常INR的时间凝血酶原剂量有所改变)凝血因子VI抗凝药物相关s的颅内出血的风险是4%,瓣膜血栓的风险是1.8%■治疗的争议性：对于出血之后的抗凝治疗，如静脉肝素或是皮下注射低分子肝素还是继续华法令治疗的效果现在还不明确抗凝药物o相关的颅内出血■出血控制后的抗凝治疗寻求血栓栓塞和再发颅内出血之间的平衡■低风险患者(如既往有深静脉血栓或是肺栓塞):再发颅内出血的危险性大于抗凝治疗的益处。■高风险患者(如人工瓣膜、既往有缺血事件的