胆道外科术后出血诊治策略2024

胆道外科术后出血诊治策略2024为3%～18%,但死亡率高达18%～54%[1-2]。随着外科、放射介入科、义上指以解决胆道良恶性疾病为目的的各类外科手术及围手术期有创检血供，主要包括：供给胆道的腹腔干来源的胃组织炎症水肿，粘连瘢痕化，可显著提高术中、起休克并造成严重的临床后果,据报道术后动脉出血的死亡率高达20%~例接受保留幽门胰十二指肠切除术(出血的发生率为3.5%,延迟消化道出血的发生率为3.2%[8]。subtractionangiography,DSA)干预可以挽救生命[12]。 第24h内定为早期出血[13];而国内黄志强、赵玉沛等分别将术后第出血、腹腔出血及复合性出血(表3)。(1)HBS消化道出血是指胆道术后各种原因导致的消化道内出血。具体可来源于血，如胃肠吻合口、胰肠吻合口、胆肠吻合口减压等外力引起的急性消化道黏膜损伤出血等；④门食管胃底静脉曲张破裂出血；⑤吻合口溃疡是⑥来源于肠外的大量出血穿破入肠道，有文献定义为假性腔内出血[13]。 (2)HBS胆道出血是由各种原因造成的胆管和伴行血管出现病理性相通等[18]。胆道术后胆道出血的原因常与手术或操作本身有关，多由于损伤胆管小动脉所致，常见原因包括：①缝针损伤胆脉，形成搏动性血肿或假性动脉瘤，向胆管探查取石冲洗，造成胆管黏膜损伤或假道形成致撑物的置入或意外脱落导致胆管黏膜撕裂或周围血管损伤出血。(3)HBS腹腔出血是指胆道外科术后除外消化道及胆道的腹静脉出血、肝脏断面、胰腺断面、创面弥漫性渗血及其他不明位置出血。其中常见的动脉出血部位包括胃十二指肠动脉、肝总动脉、肝固有动脉、漫性渗血多与病人凝血功能较差有关，也见于大量出血后血液不凝状态。(4)部分HBS出血可表现为腹腔、消化道及胆道同时性出血，早期出血性腹腔积液[19]。(2)HBS消化道出血表现为：①呕血、便血或黑便；(3)胆道出血典型临床表现为Quincke三联征，包括右上腹痛、道出血[黑便和(或)呕血]和黄疸，仅22%～35%的病人会同时出现治疗。文献报道胆道出血的发生率在ERCP为1.13%～2.00%、PTBD为3%～4%、PTC<4%、肝活检<1%[18-21]。度在41%～90%[18-21]。对于术后有消化道出血或黑便的病人，内镜3用3%双氧水5～10mL缓慢注入，则效果更佳，其机制是低温去甲肾上24h)与延迟内镜诊治(>24h)。者认为在6～13h内进行内镜诊治可提高止血率、降低死亡率[2术后HBS行早期内镜诊治是安全有效的，及时内镜下治疗(≤12h)可提高内镜止血成功率[27]。笔者中心2007—2020年37772例胆胰手术病人中，发生严重HBS上消化道出血共26例，内镜止血成功率为73.1%。出血位置以胃肠吻合口最多见(65.4%),止血方式以钛夹止血比例最高(73.08%)。在≤12h组内镜止血成功率可达93.75%,而>12h组仅为40.00%。多因素分析结果提示，对HBS上消化道出血行早期内镜诊治安全有效，及时内镜下治疗(≤12h)可提高内镜止血成功率。对于内镜下止血失败的HBS上消化道出血,应立即行急诊介入血管造影或再次手术，其止血成功率达71.4%[4]。依次观察胃肠吻合口、肠肠吻合口、胆肠吻合口内镜治疗可分为药物局部注射、机械止血(如止血夹)或热凝止血(如热探头，双极、多极电凝导管，电止血钳)。目前最常用的内镜止血方法包括局部止血药物喷洒、局部注射去甲肾上腺素(或硬化剂或组织胶)、止血夹止血、高频电凝等，并可行上述方法的联合治疗。(1)局部喷洒或注射止血药物(如去甲肾上腺素、凝血酶等),简便易行，通过诱效闭塞血管，达到及时止血的目的。但硬化剂注到止血的作用。(2)钳夹止血是一种物理机械方法，止血夹闭合时将其周围组织及出血血管一并夹闭，从而闭合血管，阻断血流。其发挥无相关并发症等优点，且止血夹多在1~3周后于钳夹处形成肉芽肿而自免大范围电凝或电凝过深导致吻合口穿孔或吻合口瘘。(3)高频电凝止血3.3介入治疗HBS发生时病情复杂，二次手术止血难度大3.3.1适应证HBS血管内介入检查和治疗的适应证主要包括(1)管超选造影，提高发现率。动脉出血DSA表现为[30]:(1)动脉侧壁、破口远近端侧支血管沟通情况[32],再将微导管送入破口远端，选用相规造影检查以确认靶血管是否完全闭塞。近来，α-氰基丙烯酸正丁酯(N-butylcyanoacrylate,NBCA)作为新型的栓塞剂，在优势明显[33]:(1)作为液体栓塞剂，在血液离子环境下快速发生聚合殊。如出现小静脉或肝实质出血，可调整引流管位置、夹闭介入止血后常见的并发症有[19,35-37]:(1)肝脏缺血坏死，持续少量出血，但24～48h内输血量>2000mL;(3)术后早期大出血，不间断密切监护。术后需着重关注以下几方面：(1)首要警惕是否存在止体征的动态变化，必要时再次采取针对性干预措施；(2)再次手术后病人彻底止血的基础上应积极处理各种并发症；(3)再次术后感染概率增加，应主动应用广谱抗生素并提升抗生素等级，3.5HBS治疗路线图HBS早期出血原因多为手术技术层面大多有临床表现，轻度出血可以优先考虑保守治于介入和内镜治疗无法缓解或生命体征不稳且有明显临床症状的重度出血，及时剖腹探查是最后的选择。此时再手术治疗的优点包括：(1)腹腔粘连和脏器水肿并不明显，手术难度并不明显增高；(2)能同时清除腹腔血凝块，减少术后腹腔感染的概率。术式选择增加多脏器衰竭的风险[4]。未发现活动性出血时可行DSA检查[38],必要时剖腹探查。如内镜下探查胃肠吻合口出血常可通过内镜止血夹止血，要DSA栓塞供应动脉止血。腹腔出血优先选择介入治疗，的器官因栓塞缺血而衰竭[39]。受制于内镜和血管介入的局限性而无法立断，积极行再次手术治疗[40]。具体手术方式应根据病人的状态、出多次出血是胆道术后致命且棘手的并发症[41]。对于内镜下止血后再出血的原因通常包括：(1)出血点判断错误；(2)多发出血点止血不充分、不彻底；(3)钛夹早期脱落。血管造影阴性、栓塞治疗失败是介入术后再出血的主要危险因素，再出血率为20%～30%[42]。分析其原因包括：(1)同部位出血有多支供应血管，栓塞不充分；(2)消化道瘘及腹腔感染等腐蚀血管因素未彻底解决，再次引发其制障碍。因此，剖腹探查术中，如未发现止血点不4胆道术后出血的预防(1)仔细操作，彻底止血。部分胆道手术步骤复杂、手术时间长、创面[2]MiuraF,AsanoT,AmanoH,etal.Managementofpostoperativearterialhemorrhageafterpancreato-biliarysurgeryaccordingtothesiteofbleedincomplications[J].JVascIntervRadiol,2017,28(1):'sentinelbleed'[J].ArchSurg,1991,126(8):1037-1040.hemorrhageafterpancreaticrInternationalStudyGroupofPandtherapeuticchallenge[J].W2019,2019(12):rjz350.e3-e4.therapiesfornon-varicealuppergas2020,159(3):1120-1128.Endoscopy(ESGE)Guideline-Update2021[J].Endoscopy,2021,53(3):300-332.(ESGE)Guideline[J].Endoscopy,2015,47(10):a1-46.high-riskbutnotlow-risknonvaricealupbleeding[J].NEnglJMed,2020,382(14uppergastrointestinalbleedingfollowingbiliary-panbleedingintheupperandlowergastroarterypseudoaneurysmsafterpancreaticsurgery[J].JGastroi