慢性咳嗽的诊断及治疗余静

慢性咳嗽的诊断及治疗

成都市新都区第三人民医院余静1.目录慢性咳嗽概况咳嗽的分类及常见病因慢性咳嗽的常见的诊治慢性咳嗽的其它病因慢性咳嗽的病因诊断程序2.慢性咳嗽概况英国12%的患者受到慢性咳嗽的困扰；我国广州的研究显示，慢性咳嗽的发病率为10.9%；在我国慢性咳嗽占呼吸科门诊就诊人次的30%-40%；80%的患者被误诊为慢性支气管炎，慢性咽炎及喉炎；90%的患者曾应用抗生素治疗。3.慢性咳嗽对患者生活质量的影响难以控制的咳嗽有明显厌烦情绪长时间焦虑尿失禁感到尴尬难堪耽误学习、工作或其他计划严重影响睡眠对疾病有明显的担忧4.咳嗽的分类分类时间常见病因急性咳嗽<3周普通感冒、急性气管支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、哮喘亚急性咳嗽3-8周感染后咳嗽（又称感冒后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘慢性咳嗽>8周咳嗽变异型哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、慢性支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、变应性咳嗽（AC）、心因性咳嗽5.慢性咳嗽的主要病因中国2010年流调数据6.国内外病因构成的差别国内外慢性咳嗽的病因构成主要为：UACSCVAGERCEBAC但构成比不同日本：AC45.8%美国、欧洲：UACS占首位国内多数资料：CVA占首位7.不同年龄层慢性咳嗽病因分布8.不同性别病因分布比较9.咳嗽变异性哮喘（CVA）定义：CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是唯一或主要临床表现，无明显哮息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为主。感冒、冷空气、灰尘、油烟等可诱发。CVA与典型哮喘具有相同的病理基础和病理生理过程10.CVA诊断要点慢性咳嗽，夜间刺激性咳嗽为主；支气管激发试验阳性，或是呼气峰流速日间变异率>20%，或支气管舒张试验阳性；支气管舒张剂治疗有效。气道高反应阳性不一定就是CVA上呼吸道感染后2个月内间质性肺病肺水肿等11.典型哮喘VSCVA典型哮喘CVA症状喘息、呼吸困难、咳嗽仅有咳嗽过敏性常见常见气道高反应存在存在咳嗽反射敏感性正常或增加正常或增加对支气管扩张剂的反应反应良好反应良好对皮质激素的反应反应良好反应良好痰嗜酸性粒细胞常见常见支气管组织嗜酸粒细胞常见常见气道平滑肌肥大细胞有有12.CVA的治疗治疗原则：与哮喘治疗原则相同。多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可，很少需要口服激素；糖皮质激素治疗时间不少于8周；抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效。预后：治疗效果显著；未经治疗者，约1/3—1/2患者进展为典型哮喘。13.上气道咳嗽综合征（UACS/PNDS）定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器所致。2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS;病因：除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。14.UACS的临床表现症状：咳嗽、咯痰；变应性鼻炎表现；鼻—鼻窦炎表现；变应性咽炎：咽痒、阵发性刺激性咳嗽；非变应性咽炎：常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。体征：变应性鼻炎：鼻粘膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕；非变应性鼻炎：粘膜肥厚或充血样改变；口咽部粘膜可见鹅卵石样或咽后壁附有粘脓性分泌物。辅助检查：慢性鼻窦炎影像学：鼻窦粘膜增厚、鼻窦内出现液平面。15.UACS诊断要点发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主；鼻后滴流和（或）咽后壁粘液附着感；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；检查发现咽后壁有粘液附着、鹅卵石样外观；经针对性治疗后咳嗽缓解。16.UACS治疗原则：依据导致PNDS的基础疾病而定非变应性鼻炎和普通感冒：治疗首选抗组胺剂和减充血剂；变应性鼻炎：首选吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；必要时加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂；细菌性鼻窦炎：抗感染治疗；长期低剂量大环内酯类抗生素；同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上，可以联合使用抗组胺剂3周，鼻用减充血剂1周。必要时手术。17.嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）定义：以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性；临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽、干咳或咳少许白色粘液痰，可在白天或夜间咳嗽；部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素；可能与环境或职业致敏因素有关18.EB的诊断要点慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X线胸片正常；肺通气功能正常，气道激发试验阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。19.EB的治疗对糖皮质激素治疗反应良好，支气管扩张剂无效；通常采用ICS治疗，丙酸倍氯米松（250-500ug）或等效剂量的其他糖皮质激素每天2次，持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；初始治疗可联合泼尼松口服，每天10-20mg，持续3-7d。20.胃食道反流性咳嗽（GERC）定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。机制：CERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管—支气管反射引起的气道神经源性炎症，目前认为食管—支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。21.GERC临床表现及诊断要点临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为唯一的表现。诊断要点：慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；24h食管PH值监测≥12.70，和（或）反流与咳嗽症状相关概率≥75%；排除CVA、EB、UACS等疾病；抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。22.GERC诊断性治疗对于没有食管PH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者：患者有明显的进食相关的咳嗽；患者伴有GERD症状；排除CVA、EB、PNDS等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳；抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。23.GERC治疗调整生活方式；减肥，少食多餐，避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位，升高床头。制酸药：时间要求3个月以上，一般需2-4周方显疗效。质子泵抑制剂（PPI）首选；H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类拟药物）。促胃动力药胃粘膜保护剂手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者，可考虑。24.变应性咳嗽（AC）定义：慢性咳嗽，具有特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为CVA或EB；临床表现：阵发性刺激性咳嗽，白天或夜间均可咳嗽，常伴咽喉发痒。刺激性气体、冷空气或讲话等可诱发症状；多数患者有特异质，皮肤过敏原皮试阳性，外周血IgE增高等；诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高；25.AC诊断要点慢性咳嗽：肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性；具有下列指征之一:①过敏物质接触史②皮肤过敏原皮试阳性③血清总IgE或特异性IgE增高④咳嗽敏感性增高；排除CVA、EB、PNDS等其他原因引起的慢性咳嗽；抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。26.其他病因慢性支气管炎：5%（我国资料）支气管扩张：1.4%（我国福建）气管-支气管结核：6%（我国重庆）支气管肺癌颈椎病舌体部位的异位涎腺心因性咳嗽：为排他性诊断。小儿多见，占3-10%27.其他疾病ACEI诱发的咳嗽：发生率约在10%-30%，占慢性咳嗽病因的1%-3%；女性多于男性；停药4周后咳嗽消失或明显减轻，可用ARB替代ACEI；28.慢性咳嗽病因诊断程序重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂；先常见病，后少见病；诊断和治疗应同步或顺序进行；条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗；经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方