急性腹痛的诊疗

急性腹痛腹膜腔解剖（1）腹膜腔解剖（2）腹痛，俗称“肚子痛”其包含的范围很广泛，涉及临床专业很多，几乎每个人都经历过腹痛1腹痛的进程有些是一过性的，有些是阵发性的，有些是持续性的，有些是进行性加重的，有些是规律或者节律性的2腹痛的性质有刺痛，绞痛，钝痛，烧灼样痛，电击样痛等3腹痛的来源可来自腹壁，腹膜腔，腹膜后，脊柱脊髓，胸膜腔，心脏及肺等4腹痛的处理有些无需处理，有的只需对症处理，有的需观察，有的需紧急手术急腹症外科急腹症急腹症是一组以急性腹痛为主要症状的急性外科病症，它可以由多种不同的疾病所引起，因而腹痛的性质和伴随的症状各有不同。但是它们的共同特点是变化大，进展快，如果病人在数小时之内得不到及时的诊治，将会造成严重的后果，甚至危及生命。最常见的表现是急性腹膜炎。

急性弥漫性腹膜炎

腹膜炎定义：腹膜炎是腹膜腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。

腹膜炎分类急性、亚急性和慢性原发性和继发性弥漫行和局限性细菌性和非细菌性急性弥漫性腹膜炎病因（一）继发性腹膜炎secondaryperitonitis是最常见的腹膜炎。

1）腹腔内空腔脏器穿孔

2）外伤引起的腹壁或内脏破裂

3）腹腔内脏器炎症的扩散

4）腹部手术中的腹腔污染

5）手术吻合口的渗漏，裂开

6）腹壁炎症波及腹膜细菌大肠杆菌厌氧杆菌链球菌变形杆菌急性弥漫性腹膜炎病因（二）原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶。

1）血行播散

2）上行感染

3）直接扩散

4）透壁性感染细菌溶血性链球菌肺炎球菌大肠杆菌急性弥漫性腹膜炎病理生理急性腹膜炎腹膜水肿渗液纤维蛋白呕吐肠麻痹肠内积液细胞外液容量减少抗利尿激素↓尿量↓心排出量↓肺交换量↓组织缺氧↓休克代谢行酸中毒

死亡周围血管收缩毒素吸收急性弥漫性腹膜炎的临床表现腹痛恶心、呕吐体温↑、脉搏↑感染中毒症状腹部体征：腹胀、压痛、腹肌紧张、反跳痛和直肠前窝饱满或触痛急性弥漫性腹膜炎的辅助检查白细胞及中性粒细胞↑、严重时↓X-ray检查：肠胀气，可有小液平；膈下游历气体B超检查腹腔穿刺直肠指检急性弥漫性腹膜炎的诊断

做出一个及时正确的临床诊断是临床医生一生需要努力的方向，是临床工作的重点和难点。详细病史认真详细的查体准确合理的检查客观综合分析诊断急性弥漫性腹膜炎治疗治疗手术非手术结果痊愈慢性或并发症急腹症急腹症的分类炎症性急腹症损伤性急腹症破裂、穿孔性急腹症梗阻性急腹症消化道出血急症一炎症性腹部急症继发性腹膜炎原发性腹膜炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性坏死性肠炎（一）急性阑尾炎

急性阑尾炎是最常见的普外科急症。阑尾切除术是普外科医生必须首先掌握的操作之一；它是临床治愈率最高、出现并发症最让患者不能接受、普外科医生最容易出差错的疾病。阑尾炎病因1阑尾腔异物阻塞2血管痉挛3血行感染4其他：盲肠结核、局部肿瘤压迫、阑尾临近器官感染波及阑尾等阑尾炎临床表现症状：1（转移性）腹痛

2消化道症状：纳差、恶心、呕吐等

3全身症状：乏力、发热、周身不适体征：1阑尾区压痛、反跳痛、肌紧张↑

2结肠充气试验、腰大肌试验和闭孔内肌试验

3直肠指检阑尾炎的诊断与鉴别1上消化道穿孔2肠蛔虫症3胆道蛔虫症4胆囊炎、胆石症5右侧输尿管结石6宫外孕破裂7黄体破裂8化脓性输卵管炎9卵巢囊肿蒂扭转10急性胃肠炎11急性肠梗阻12克隆氏病肠13急性坏死性肠炎阑尾炎的治疗手术治疗1急性单纯行阑尾炎

2急性化脓性、坏疽性阑尾炎

3阑尾穿孔伴发全腹腹膜炎

4阑尾周围脓肿有炎症扩散趋向

5反复发作的阑尾炎保守治疗1单纯行阑尾炎，不同意手术

2阑尾周围局限性炎性包块

3严重基础病不能耐受手术适应症适应症阑尾切除术（二）急性胆囊炎

急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和或细菌性炎症。约95％的病人合并有胆囊结石，称为结石性胆囊炎；未合并结石的称为非结石胆囊炎。它是普外科较长见的急症之一，发病有地域特点。急性胆囊炎病因梗阻感染缺血急性胆囊炎临床表现症状：1胆囊区域疼痛常放射至右肩及肩胛下角

2胃肠道症状

3全身中毒症状

4严重感染出现黄疸体征：1右上腹压痛及肌紧张↑个别触及大胆囊

2Murphy征阳性急性胆囊炎诊断与鉴别病史＋症状＋体征＋B超确诊鉴别：要和急性肝炎、右下肺炎、右胸下部胸膜炎、溃疡病穿孔、肝下急性阑尾炎、结肠肝曲憩室炎等鉴别急性胆囊炎治疗保守治疗适用于症状轻，病程短，炎症局限的病人手术治疗适用于非手术治疗无效、急性化脓性或坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔和同时合并胆管结石等手术方式1胆囊造口术

2胆囊切除术（逆行/顺行）

3腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）胆囊切除术（1）胆囊切除术（2）胆囊切除术（3）胆囊切除术（4）胆囊造瘘术（三）急性胰腺炎急性胰腺炎也是常见的急腹症之一。分类水肿性出血坏死性

发病率80－90％10－20％

特点症状轻，治愈率高，预后好。病情险恶，死亡率高，预后差。胰腺解剖急性胰腺炎的致病危险因素1胆道疾病：胆道结石、蛔虫、炎症或器械损伤Vater壶腹梗阻2过量饮酒：通过直接刺激胰腺和引起十二指肠乳头水肿、Oddi括约肌痉挛胰腺炎3十二指肠反流4创伤因素5胰腺血液循环因素6其他因素我国多见，占到50％以上西方国家多见，占到60％以上急性胰腺炎发病机理机理复杂，目前并未完全阐述清楚。各种治病因素各种胰酶提前在胰管内激活造成全身和局部损害导致胰腺及其周围组织自身消化休克、多脏器功能衰竭急性胰腺炎的表现和诊断表现：腹痛、腹胀、恶心、呕吐和发热又是会伴发黄疸，早期出现休克，出现胰腺脑病。诊断：主要检测血、尿淀粉酶

开始升高高峰恢复正常血淀粉酶尿淀粉酶

数小时24h4～5d

24h48h1~2w急性胰腺炎的治疗

关于急性胰腺炎的治疗内、外科争论了多年。目前大家公认应该根据胰腺炎的分型、分期和病因选择恰当的治疗方法。主要方法分两个部分：

1非手术治疗

2手术治疗急性胰腺炎的非手术治疗适应症和方法适应症：急性胰腺炎全身反应期、水肿性胰腺炎和尚无感染的出血坏死性胰腺炎。方法：1禁食2补液防治休克3镇痛解痉

4抑制胰腺分泌和胰酶抑制剂

5营养支持6抗生素的应用

7中药治疗8腹腔灌洗急性胰腺炎的手术治疗适应症和方法适应症：1不能排出其他急腹症时

2胰腺及胰周坏死组织继发感染时

3经过正确的保守治疗病情继续恶化时

4爆发性胰腺炎经过短期（24h）非手术治疗多脏器功能衰竭仍没有纠正时

5胆源性胰腺炎

6病程后期合并肠漏或胰腺假性囊肿手术方法：清除坏死组织＋充分引流胆源性胰腺炎要取出结石，解除梗阻胰腺炎手术二脏器损伤性腹部急症包括：1胃及十二指肠损伤

2胆胰损伤

3肠损伤

4肝、脾损伤（一）胃损伤1致伤原因：外伤性暴力（钝性伤、贯通性伤）化学性损伤医源性损伤胃内异物自发性破裂（罕见）。2临床表现：休克和内出血腹部腹膜炎刺激征明显。3诊断：胃管、X-ray检查、腹腔穿刺术4治疗：积极抗休克的同时行剖腹探察术。（二）十二指肠损伤十二指肠约占腹部外伤的3～5％，死亡率可达10～24％；分为闭合性和开放性损伤。开放性损伤多见于战时，由枪伤、弹片伤和刺刀伤所致；闭合性损伤多由于上腹部挤压伤或撞击伤。十二指肠损伤有腹腔内及腹膜后破裂两种，腹腔内破裂其临床表现与胃十二指肠穿孔相似，而腹膜后破裂早期症状不典型，易误诊。十二指肠的诊断可根据投射物的出入口、弹道方向、伤口流出物的形状来判断。十二指肠球部破裂，因十二指肠液含有刺激性很强的胆汁和胰液，腹膜刺激症状及腹膜炎体征明显。腹膜后破裂因内容物不进入腹膜腔，伤后早期多无症状和体征，因而漏诊率高达25～30％。血清淀粉酶增高、X-ray检查可见腹膜后及腰大肌旁积气、腹膜后损伤早期腹膜腔穿刺可为阴性。十二指肠损伤的治疗

十二指肠损伤的治疗目前仍是一个难题，由于十二指肠液的刺激，局部炎症、水肿较重，极易感染，尤其是延误诊断的晚期病人，手术难度很大。手术方式的选择应根据受伤的部位，程度及范围，吻合后能否引起狭窄或瘘、以及有无合并其他脏器损伤及全身情况而定。（三）小肠损伤小肠损伤可分为闭合性和开放性损伤；由于小肠游离度较大，一般不易损伤。其临床表现也主要是以腹膜炎症状和体征为主。单纯小肠损伤治疗不复杂，将坏死小肠切除，再行小肠端端吻合，或者裂伤口直接修补缝合。术中注意保留肠段的血液供应；避免切除过多小肠引起短肠综合症肠道吻合的三要诀：通、中、空术后加强营养保持胃管通畅，避免吻合口瘘。（四）大肠损伤大肠损伤无论平时还是战时都是很多见的，占腹部脏器损伤的第二位。由于大肠内的粪便含有大量细菌，因此大肠损伤致使粪便溢入腹腔内，都是严重的创伤。大肠损伤的分类、伤后病理变化无特殊由于大肠的解剖及生理特点有别与小肠，其临床表现、及处理方法也有差别。大肠损伤的症状及病程特点大肠内容物比小肠的干结不易流入腹腔，所以穿孔后的腹膜刺激症状不象小肠穿孔那样剧烈和广泛。闭合性大肠壁的挫伤，血肿或不全撕裂，当时肠管无穿孔，因而无明显腹痛，但因大肠壁薄，血运差，数小时或数天后肠壁缺血坏死穿孔，才出现腹膜炎情况。升结肠，降结肠及直肠的腹膜外部分穿孔后，很容易发展成严重的感染而无明显腹膜炎症状。大肠内容物含细菌量大，特别是厌氧菌，感染力强，不易控制。大肠损伤的手术要点

大肠（尤其是左半结肠、乙状结肠）损伤破裂的处理早期主张二期缝合术。近年来由于外科技术的提高和抗生素的应用，对于一些轻的结肠损伤倾向于采用一期手术（五）肝、脾损伤肝损伤：战时来自贯通伤，占腹部损伤的20～25％；平时来自钝挫伤，占腹部损伤的5～10％。分类：包膜下血肿、实质浅深裂伤、星芒状裂伤、贯通伤和中央型破裂。脾损伤：占腹部闭合性损伤的第一位，在开放性损伤中占10％。分类：闭合性和开放性，前者又分为真性破裂和被膜下破裂，后者常为真性破裂肝、脾损伤的临床表现共同点：1腹腔内积血，早期出现休克

2都有典型的腹痛，腹胀。

3分别又右或左上腹的钝性或锐性损伤

4腹腔穿刺都可抽出不凝血

5移动性浊音都为阳性不同点：疼痛部位不同疼痛程度不同致伤机理不同肝、脾损伤的并发症肝破裂肝脓肿膈下脓肿、腹腔脓肿肺、胸腔感染胆汁性腹膜炎和胆瘘胆道出血脾破裂脾破裂再出血脾囊肿脾脓肿肝、脾损伤的手术治疗肝破裂的手术目的：止血清除失活组织充分引流处理合并症脾破裂的手术目的：止血充分引流尽力保留脾脏

肝损伤的手术治疗脾损伤的手术治疗三脏器破裂及穿孔性损伤包括：1胃、十二指肠穿孔

2伤寒肠穿孔

3阿米巴病肠穿孔

4胆囊穿孔胃、十二指肠穿孔

胃十二指肠穿孔是胃十二指肠溃疡的四大并发症之一（出血、穿孔、梗阻和癌变），是常见的外科急症。它起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，如果诊治不当可危及生命。十二指肠穿孔男性多于女性，胃溃疡穿孔多见于老年女性。胃、十二指肠穿孔的诊断要点1有胃、十二指肠溃疡病史2突然发生的持续性上腹部剧烈疼痛3疼痛很快扩散至全腹，伴有早期休克4查体有明显腹膜刺激征，板状腹5肝浊音界缩小或消失6X-ray检查膈下有游离气体胃、十二指肠穿孔的治疗1非手术治疗2手术治疗胃十二指肠穿孔的非手术治疗适应症：一般情况好，症状体征较轻空腹小穿孔；穿孔超过24h，腹膜炎已经局限；经水溶性造影剂造影检查证实穿孔已经闭合。但是：不适用于伴有出血、幽门梗阻和可疑有癌变的病人！胃十二指肠穿孔的非手术治疗治疗方法：1禁食、水和其他

2持续有效的胃肠减压

3水、电解质及营养支持

4全身应用抗生素控制感染

5静脉制酸药物的应用注意事项：非手术治疗期间要严密观察病情变化，如果治疗6～8h后病情仍继续加重，应立即手术治疗胃十二指肠穿孔的手术治疗分类单纯穿孔修补术彻底性溃疡手术优点简便安全时间短

同时解决了溃疡和穿孔适应症手术方式穿孔时间>8h,腹腔内感染及水肿严重，有大量脓性渗出；既往无溃疡病史或有溃疡病史未经正规内科治疗，无出血、梗阻并发症；有严重基础病不能耐受急诊彻底性溃疡手术一般情况好，穿孔时间<8h，或>8h腹腔污染不重；慢性溃疡病曾经行内科治疗，或内科治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有油门梗阻或出血史采用经腹手术，以丝线间断横向缝合，再用大网膜覆盖，或以网膜补片修补；也可经腹腔镜行穿孔缝合大网膜覆盖修补。对所有的胃溃疡穿孔病人，需作活检活或术中快速病理检查，出外胃癌后方可修补，否则，行根治术。除胃大部切除术外，对十二指肠溃疡穿孔病人可选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。但对休克、化脓性腹膜炎或合并有其他严重性疾病者不宜。胃十二指肠穿孔的手术治疗四消化道梗阻性急症包括：1急性胃扭转及胃扩张

2肠扭转

3肠套叠

4嵌顿疝

5胆总管结石并急性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎

急性胆管炎史细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生。如果梗阻未解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎（acuteobstructivesuppurative

cholangitis,AOSC

）。急性胆管炎与AOSC是同一种疾病的不同发展阶段。AOSC又叫做急性重症胆管炎（acutecholangitisofseveretype,ACST）。AOSC的病因胆管结石是最常见的原因胆道蛔虫症胆管狭窄胆管、壶腹部肿瘤原发性硬化性胆管炎胆肠吻合术后经T管造影或PTC术后AOSC的临床表现病人多有胆道疾病和胆道手术史发病急，进展快Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）严重时出现休克、中枢抑制表现，即

Reynolds五联征。血象高，胞浆内可出现中毒颗粒，凝血酶原时间延长，肝功能异常B超可以看到胆管扩张、结石，帮助了解梗阻部位，判断病变性质。AOSC的治疗治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地减低胆管内压力。非手术治疗：是治疗手段，又可作为术前准备。（应用足量有效抗生素，纠正水、电解质紊乱，恢复血容量，吸氧－降温－支持治疗）。手术治疗：目的在于抢救生命，手术应力求简单。通常采用胆总管切开减压、T管引流术。胆管减压引流的非手术方法：经皮肝穿胆管引流术（PTCD）经内镜鼻胆管引流术（ENAD）五消化道出血性急症包括：1消化道溃疡合并上消化道出血

2食管胃底静脉曲张破裂大出血

3胆道出血

4下消化道出血消化道溃疡合并上消化道出血胃十二指肠溃疡出血是消化道大出血中常见的原因，约占50％以上。其中约5～10％的患者需要外科手术治疗溃疡出血的主要原因是：溃疡基底的血管壁被侵蚀而导致破裂出血，多为动脉出血胃十二指肠溃疡出血的临床表现

胃、十二指肠溃疡出血的临床表现取决于出血量和速度呕血和解柏油样便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、全身疲软，甚至晕厥。短期出血>80