金牛区培训死亡医学证明书的填写

死亡医学证明书的填写金牛区疾病预防控制中心一、基本概念1、死亡原因的定义所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况。这个定义不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭。2、根本死亡原因的定义

(a)直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者(b)产生致命损伤的事故或暴力的情况。3、死因链的确定

①疾病：慢支肺气肿肺心病死亡；②损伤：意外被撞颅骨骨折颅内损伤死亡死亡原因的报告格式致死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征）Ⅰ.（a）直接导致死亡的疾病或情况：

（b）引起（a）的疾病或情况：（c）引起（b）的疾病或情况：（d）引起（c）的疾病或情况：发病至死亡之间大概的时间间隔Ⅱ.其他疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其他重要情况）二、医学证明书的填写

死亡原因

发病至死亡之间 大概的时间间隔

Ⅰ(a)肺心病 5年

(b)肺气肿 10年

(c)慢性支气管炎 30年

Ⅱ填写举例

死亡原因

发病至死亡之间 大概的时间间隔

Ⅰ(a)颅内损伤 1小时

(b)颅骨骨折 1小时

(c)行人在道路上行走1小时意外被卡车撞倒Ⅱ4.2.2填写举例一般填写要求必须由熟悉死者情况的医生填写第Ⅰ部分按顺序填写直接死因第Ⅱ部分按程度填写其他死因时间间隔应尽量填写每行只能填写一种死因临死前的表现不需填写6.3.2一般填写要求不明确情况及症状体征一般不需填写优先填写更严重、更特异的疾病诊断损伤中毒需报告临床表现和外部原因6.3.2一般填写要求其他填写及编码要求

医生应根据每个病例的实际情况,按照ICD-10的填写要求,尽可能科学客观地报告导致病人死亡的原因以及相互之间存在的关系。当无法判断时,可以在调查记录内详细描述从病人/家属/其他知情人处了解到的生前的有关情况。根本死因确定分类规则查找编码分类规则总规则(首先应用的规则)选择规则(随后应用的选择规则)顺序(死因链的合理描述)修饰规则(必要时可进行的修饰)1顺序

两个或多个情况前后相继排列于第Ⅰ部分之各行上，每个情况都是记在其上行之另一情况可接受的原因。I (a)xxxxxx

(b)xxxxxx (c)xxxxxx (d)xxxxxx2总原则

总原则指出当证明书上列入不止一个情况时，应选择单独列在第Ⅰ部分最低一行占用线上的那个情况，只要它能够引起列在其上的所有情况。I (a)xxxxxx

(b)xxxxxx (c)xxxxxx (d)xxxxxxI (a)

肺心病

(b)

肺气肿

(c)

慢支

(d)

3选择规则-规则1

如果总原则不适用，但存在一个终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择该顺序的起始原因。如果存在不止一个终结于首先提及之情况的顺序，则选择第一个提及顺序的起始原因。I (a)xxxxxx

(b)xxxxxx (c)xxxxxx (d)xxxxxxI (a)

肺心病

(b)

肺气肿

(c)

慢支

(d)

动脉硬化

如果不存在终结于证明书上首先列入之情况的报告顺序，则选择首先提及的情况。I (a)xxxxxx

(b)xxxxxx (c)xxxxxx (d)xxxxxx3选择规则-规则2I (a)

肺癌

(b)

动脉硬化

(c) (d)

如果按照总原则、规则1或规则2所选择的情况明显为另一报告情况的直接后果，不管该情况处于第Ⅰ部分或第Ⅱ部分，均选择这个原始的情况。I (a)xxxxxx

(b)xxxxxx (c)xxxxxx (d)xxxxxxII xxxxxx3选择规则-规则3例：另一情况的直接后果.卡波西肉瘤.柏基特瘤.淋巴、造血和有关组织的任何其他恶性肿瘤.A00-B19、B25-B49、B58-B64、B99或J12-J18

的任何感染性疾病 人类免疫缺陷病毒(HIV)病某些手术后并发症(肺炎、出血、血栓性静脉炎、栓塞、血栓形成、败血症、心脏停搏、急性肾衰竭、异物吸入、肺不张及肺梗死)4.3.4另一情况的假定直接后果外科手术除非手术是在死前四周或更早进行心力衰竭(I50.-)和未特指的心脏病(I51.9)4.3.4另一情况的假定直接后果任何心脏病肺水肿(J81)4.3.4另一情况的假定直接后果心脏病(包括肺原性心脏病)影响肺实质的情况如:肺部感染、呼吸窘迫综合征、高海拔及循环系中毒引起液体过剩的情况如:肾衰竭和血白蛋白减少影响呼吸循环的先天异常如:先天性肺静脉狭窄其他常见的继发性情况(如肺栓塞、褥疮和膀胱炎)消耗性疾病(如恶性肿瘤和营养不良)引起麻痹的疾病(如脑出血、脑血栓)传染病、严重损伤4.3.4另一情况的假定直接后果静脉血栓形成、静脉炎或血栓静脉炎瓣膜性心脏病、心房纤颤分娩、任何手术从血栓形成到栓塞的地点必须存在清楚的路线。任何描述或限定为“栓塞性”的疾病4.3.4另一情况的假定直接后果心房纤颤全身循环系统的动脉栓塞(不包括：肺动脉栓塞)4.3.4另一情况的假定直接后果

典型的涉及不可逆脑损害之情况然而，当已知具体原因时，应把可能导致不可逆脑损害之唯一的情况接受为痴呆的原因,即使不可逆脑损害不是该情况的典型特征也应如此。未提及具体原因的痴呆4.3.4另一情况的假定直接后果列在证明书上最可能的原发原因任何描述为继发性的疾病4.3.4另一情况的假定直接后果继发性或未特指的贫血营养不良、消瘦或恶病质任何恶性肿瘤麻痹性疾病或自理能力受到限制的疾病:痴呆和神经系统的退行性疾病4.3.4另一情况的假定直接后果任何肾盂肾炎任何链球菌感染(猩红热、链球菌性咽喉痛等)肾炎综合征前列腺增生或输尿管狭窄4.3.4另一情况的假定直接后果脱水任何肠道传染病对某一器官的手术证明书上任何地方所报告同一器官的任何外科情况(如恶性肿瘤或损伤)4.3.4另一情况的假定直接后果抗凝血剂中毒或过量然而，不应把出血看作是未提及中毒或过量的抗凝血疗法引起的明显后果出血4.3.4另一情况的假定直接后果

4修饰规则

选择的死亡原因对于制表来说不一定是最有用和信息丰富的情况。例如，如果选择了衰老或者高血压、动脉粥样硬化这样一些全身性疾病，这并不比选择一个临床表现、老龄化或疾病的结果更有用。

4.3.5修饰规则

有时有必要对选择加以修饰以符合分类的需要，它既可以对联合报告的两个或多个原因采用一个单一的编码也可以当一个具体的原因和某些其他情况同时报告时对其加以优先选择。规则A：衰老和其他不明确情况当选择的原因是不明原因而在证明书上报告了另一种可以归类在他处的情况时应重新选择死因，就好象不明原因的情况未曾报告那样，除非这些情况能够用于修饰编码才加以考虑。下面的情况可以看作是不明原因：I46.9(心脏停搏，未特指)；I95.9(低血压,未特指)；I99(循环系统其他和未特指的疾患)；J96.0(急性呼吸衰竭)；J96.9(呼吸衰竭，未特指)；P28.5(新生儿呼吸衰竭)生儿呼吸衰竭)；R00-R94或R96-R99(症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者)。4.3.5.1规则A：衰老和其他不明确情况

注意R95(婴儿猝死综合征)不被看作是不明原因。如果报告在证明书上的所有其他情况都是不明原因或琐细情况，则不再重新选择死因，即，不应用规则A。I (a)

衰老（R54）和坠积性肺炎(J18.2)

(b)

类风湿关节炎（M06.9）

(c)xxxxxx (d)xxxxxxII xxxxxx根本死因I (a)

贫血（D64.9）

(b)

脾大（R16.1）

(c)xxxxxx (d)xxxxxxII xxxxxx根本死因规则B：琐细情况当选择的原因是一个不大可能引起死亡的琐细情况，而又报告了一个更严重的情况(除了不明原因或另一个琐细情况以外的任何情况),则重新选择根本原因，就好象琐细情况未曾报告那样。

4.3.5.2规则B：琐细情况

如果死亡是治疗琐细情况的一个有害反应的结果，则选择这个有害反应。当一个琐细情况被报告为引起任何其他情况，则不要抛弃琐细情况,即,规则B不适用。I (a)

甲沟炎

(b)

(c)

(d)

II 破伤风根本死因规则B：对琐细情况重新选择I (a)

手术中出血

(b)

扁桃体切除术

(c)

扁桃体肥大

(d)

II用总规则，选：扁桃体肥大；因扁桃体肥大是琐细情况需要修饰，用规则B，除去：扁桃体肥大，编码到更严重的情况，外科手术中的出血。规则B：对琐细情况重新选择

规则C：联系

当选择的原因与分类中的一个条款或与证明书上用于伴有一个或多个其他情况时的“根本死因编码的注释”有联系时，则编码到联合情况。I (a)

急性心肌梗死

(b)

动脉粥样硬化性心脏病

(c)

流行性感冒

(d)

II按规则1，选：动脉粥样硬化性心脏病；需要修饰，用规则C，除去：动脉粥样硬化性心脏病，动脉硬化性心脏病与心梗建立联系，编码到：急性心肌梗死。规则C：联系I (a)

心脏扩张

(b)

高血压

(c)

(d)

II肾萎缩按总规则，选：高血压；因高血压与心脏扩张、肾萎缩都有联系，用规则C，除去：高血压，动脉硬化性心脏病与心梗建立联系，三种情况联合在一起，编码到：高血压性心脏和肾脏病。规则C：联系

规则D：特异性

当选择的原因以一般性术语描述了一种情况，而在证明书上用一个术语提供了这个情况在部位和性质方面更精确的信息，则优先采用这个信息更丰富的术语。这条规则常用于当一般性术语作为形容词去限定更精确术语时。I (a)

脑梗死

(b)

脑血管意外

(c)

(d)

II按总规则，选：脑血管意外；用规则D，比较两个同类的疾病和编码，脑梗死更特异，故除去：脑血管意外，改选：脑梗死。规则D：选择更特异的诊断

规则E：疾病的早期和晚期阶段

当选择的原因是一个疾病的早期阶段，而在证明书上还报告了同一个疾病的较晚阶段，则编码到较晚阶段。本规则不适用于一个慢性型被报告为由于一个急性型所引起的情况，除非在分类中对此效应给予了特殊的说明。I (a)

三期梅毒

(b)

初期梅毒

(c)

(d)

II按总规则，选：初期梅毒；用规则E，从梅毒分期可以确定：三期梅毒为较晚阶段，改选：三期梅毒。规则E：“早期、晚期”选“晚期”I (a)

慢性心肌炎

(b)

急性心肌炎

(c)

(d)

II按总规则，选：急性心肌炎；用规则E，心肌炎没有分期的区别，又不属于例外，不需重选。规则E：“急性、慢性”选“急性”，但有例外（白血病、支气管炎、肾炎）I (a)

慢性肾炎

(b)

急性肾炎

(c)

(d)

II按总规则，选：急性肾炎；用规则E，肾炎没有分期的区别，但属于例外，需重选：慢性肾炎。规则E：“急性、慢性”选“急性”，但有例外（白血病、支气管炎、肾炎）规则F：后遗症当选择的原因是在本分类中提供有独立的“…的后遗症”类目的某种情况的早期形式，而且有证据表明死亡是由于这种情况的残余影响所致而不是在它的活动期，则编码到适当的“…的后遗症”类目。I (a)

坠积性肺炎

(b)

偏瘫

(c)

脑血管意外（10）年

(d)

高血压II按总规则，选：高血压；用规则F，“脑血管意外10年”意味着已经达到“脑血管意外后遗症”，需考虑其影响，改选：脑血管意外后遗症。。规则F：“后遗症”致死应选“后遗症”常见编码错误分类1、死因不明：根本死因编码以“R”开头；2、伤害意图不明：根本死因编码为Y10-Y34、Y87.2；3、心血管病缺乏诊断意义：根本死因编码为I47.2、I49.0、I46、I50、I51.4、I51.5、I51.6、I51.9、I70.9；4、呼衰、肝衰、肾衰：根本死因编码为J96、N17-N19、K72。根本死因的确定和编码不用于根本死因的编码：B95-B97细菌性、病毒性和其他传染性病原体E89.-操作后内分泌和代谢紊乱，不可归类在他处者G9