ARDS机械通气参数设置：小潮气量、低平台压、高PEEP

ARDS机械通气参数设置：

小潮气量、低平台压、高PEEP，够吗？

ARDS陷闭肺组织与死亡率相关临床研究:塌陷肺泡越多,病死率越高NEnglJMed，200627;354(17):1775-86.ARDS患者肺形态学：婴儿肺PuybassetL,.IntensiveCareMed2000;26:857-8692,095ml877ml---核心问题是功能肺组织（可通气肺容积）减少，肺功能表现为功能残气量降低Pathogenesisofventilator-inducedlunginjuryGlobalstress/strainreducedbyloweingPtpLocalstress/strainlessifPtpismorehomogeneouslyappliied(proneposition)Localstress/strainifPEEP”keepsopenTidalvolumewas38±9ml/kgintheformerand22±8ml/kginthelattergroup,correspondingtoastrainof2.16±0.58and1.29±0.57AmJRespirCritCareMedVol183.pp1354–1362,2011

ARDS分层治疗治疗流程

30025020015010050重度ARDS中度ARDS轻度ARDS低潮气量通气无创通气低-中等水平PEEP损伤程度逐渐增加高水平等水平PEEP神经肌肉阻滞剂高频通气腑卧位通气体外清除CO2体外膜肺治疗措施逐步加强PaO2/FiO2氧合指数ARDS机械通气策略：小潮气量BrowerRG,.NEnglJMed2000;342:1301-1308P=0.007CritCareMed2014;42:2278–2289AmJRespirCritCareMed.2009,179.220–227仅包括ARDS患者JAMA.2012;307(23):2526-2533小潮气量通气降低了ARDS病死率PEEP的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2(防止塌陷)的水平最初将PEEP设置为20cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO290–95%每20–30分钟降低PEEP2cmH2O直至患者SpO2下降PEEP的设置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认,则需重复肺复张操作,然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者,PEEP介于15–20cmH2O之间某些患者<15cmH2O其他患者>20cmH2OPEEP的设置如果将PEEP设置于20cmH2O后,仍发现PaO2/FiO2显著下降按照最初的PEEP设置25cmH2O重复肺复张然后按照上述方法调节FiO2和PEEPPEEP的设置将PEEP从不必要的高水平逐渐降低不要将PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲线所示,根据设置方法不同,同样水平的PEEP所维持的肺容积不同如果在肺泡塌陷后设置PEEP(增加PEEP),则所设置的PEEP水平可以使肺容积减少,PaO2降低PEEP/FiO2的调整降低PEEP之前应当首先降低FiO2,以避免肺泡塌陷一般情况下FiO2应当减低到<0.45如果降低PEEP导致氧合下降应当重新设定PEEP肺泡塌陷时不应增加FiO2高PEEP和低PEEPNEnglJMed，2004，35l：327-336．高PEEP和低PEEP预后相同？NEnglJMed，2004，35l：327-336．两组患者基线资料差异可能是原因之一ARDS肺通气的不均一性ARDS机械通气的原则：减少不均一性俯卧位通气：肺内气体分布的改变吸气末呼气末俯卧位通气改善重度ARDS患者预后

——PROSEVA研究2008.1~2011.7气管插管机械通气＜36hsevereARDS：PaO2/FiO2＜150,FiO2≥0.6,PEEP≥5cmH2O,VT6ml/kg入ICU12~24小时后确认为severeARDS两组患者呼吸机参数、呼吸力学参数、血气分析结果无明显差异俯卧位通气连续≥16h，可持续28天（平均4±4天），除非氧合明显改善或不适合继续俯卧位NEnglJMed2013;368:2159-68.俯卧位通气改善重度ARDS患者预后

——PROSEVA研究NEnglJMed2015;372:747-55.BACKGROUND：MV策略包括低吸气末气道压（平台压）,低VT和高PEEP，但是每一指标的相对重要性不清楚，因呼吸系统顺应性respiratory-systemcompliance(CRS)与残留功能肺容积强烈相关，我们假设

驱动压(ΔP=VT/CRS),在无自主呼吸的患者与存活率相关性强于VT或PEEP（VT是指与残留功能肺容积相匹配，而非与正常健康肺容积匹配）METHODS：对以往9个RCT研究中3562例ARDS患者数据分析，发现ΔP是与存活率相关的独立变量。推测，随着不同呼吸机设置导致的ΔP变化所产生的独立影响，有助于减少ARDS基线严重程度不同造成的影响RESULTS：在通气参数中，ΔP与存活率最为相关。增加1-SD的ΔP(约7cmH2O)病死率增加(RR1.41;95%CI,1.31-1.51;P<0.001),尽管给与了患者“保护性”平台压和VT(relativerisk,RR1.36;95%CI,1.17-1.58;P<0.001)。仅仅单独改变VT或PEEP与存活率并非独立相关，只有VT或PEEP变化导致ΔP降低才会影响存活率(mediationeffectsofΔP,P=0.004andP=0.001,respectively).CONCLUSIONS：ΔP是最