小动物急诊和重症（一）

小动物急诊讲座

休克休克

关键点：休克属于多系统机能障碍的临床症状，影响重要脏器的血液动力学机制心血管系统循环障碍可导致低血容量性，血液分布，及心源性休克休克治疗的重要措施是静脉输液疗法治疗休克的关键是及时掌握临床症状，迅速对患病动物进行确诊，以及及时进行休克疗法休克疗法的重要步骤还包括输液,用药及以外的相应措施休克的定义是：重要脏器功能障碍血液供应不足向组织及重要脏器供血，供氧不足血液动力学特点：心输出减少血容量不足血流分布异常结果导致:

循环机能障碍组织供血不足 细胞缺氧 代谢性酸中毒 最终导致细胞死亡。多数休克病例发生系统性高血压，这是休克的临床界限，外周血管痉挛导致组织供血不足继发系统高血压。菌血症和创伤病例易发生系统高血压

分类：休克的分类方法有几种，其中以心血管系统循环障碍的发生部位进行机能性定位对临床医生的参考意义最大。这种分类法中名词定义如后：

低血容量性休克：由于循环丧失血液(血和液）而导致的循环障碍

供血不足性休克：心输出供应重要脏器的血液不足（分布不均）

心源性休克:心脏输出不足导致的循环障碍(心脏)低血容量性临床上以低血容量性休克最为常见常见于创伤患者及其它危重病例这种休克常伴有急性出血（如：撕裂伤，腹腔或胸腔脏器破裂，或发生于手术中或术后）或溶血还有丢失体液过多，摄入液体量不足等原因失血量占循环血量的15％左右时可以引起心动过速，肌肉无力，烦渴，精神状态不稳，甚者可能直接引起休克。失血量占循环血量的15－35％之间时，直接引起休克。输液疗法加上本身的代偿性外周血管收缩可能缓解休克的症状低血容量性35－40％之间，预后不良，除非及时有效的大量输液。急性失血50％以上，可以导致不可逆性休克其次是血液分布（供血不足）不当导致的休克，发生频率仅次于低容量性休克。常发生于心脏输出的血液不能到达重要脏器。此时的心输出量可能低，或正常，或过高。患病动物的血压可能过低，过高，或正常。血液分布不足最常见的这类休克发生于外周血管扩张，血液淤积于外周血管这种情况可发生于创伤，手术创伤，神经机能障碍，过敏，内毒素血症，麻醉剂过量，或者由于代谢性，中毒性，内分泌性机能障碍导致的血管弹力下降等。血液分布不足某些情况下的动静脉短路，如在重度菌血症时也会导致血液分布，灌注障碍。菌血症性休克属于血液分布性休克，是由细菌内毒素，其它细菌或者动物本身的一些介质导致的。革兰氏阳性，革兰氏阴性细菌（需氧及厌氧菌）以及真菌都可以引起菌血症性休克。血液分布不足菌血症性休克属于血液分布性休克是由细菌内毒素，细菌或者动物本身的一些介质导致的革兰氏阳性，革兰氏阴性细菌（需氧及厌氧菌）以及真菌都可以引起菌血症性休克。休克发生与否及休克程度取决于

1.细菌或真菌的种类

2.数量

3.致病性等同时与动物本身的反应性，免疫机能的状态等有关。内毒素和许多炎症介质（组胺，细胞介素，补体，吲哚吩，肿瘤坏死因子等）在细菌和宿主之间起非常重要的作用。比如细菌内毒素激活补体后，导致体液分布变化，大量液体蓄积在门脉系统，导致的血压的改变。常见的菌血症性休克：

1.腹膜炎，子宫积脓

2.脓胸，前列腺脓肿

3.肝脓肿，胆道感染

4.肠梗阻，肠扭转变位

5.出血性胃肠道炎症，

6.创伤感染菌血症引起的死亡率一般在50－90％。细菌感染引起的菌血症（G＋，G－，混合感染等）导致的死亡率在犬，猫及人类基本上相同。神经性休克（中枢神经系统功能受到抑制，原发病，或创伤性）也属于血液供应不足性休克，犬猫常见。植物神经系统功能的急性丧失可以导致末梢血管扩张，末梢血管充血，进而导致心动过缓，这些都是导致神经性休克的重要介质。深度麻醉如用氟脘或甲氧氟脘，导致低血压，都可以导致神经性休克，通过抑制血管运动中枢和使血管紧张性下降。心源性休克：表明心脏功能的严重衰竭，心输出量的明显下降。心源性休克可以由某些先天性心脏异常所致（心肌病变，心肌炎，心率不齐，心肌受损，心脏肿瘤及瓣膜腱索疾病等）阻塞性心外因素阻塞性心外因素

1.心包填塞

2.气胸

3.肺动脉高血压等这些可以导致心输出减少。心源性休克与低容量性休克的不同点是，心源性休克伴有中心静脉压升高，末梢静脉充血。

休克的原因低容量性休克失血丢失血浆（烧伤，皮肤渗出大量，腹膜炎，胰腺炎，出血性胃肠炎）体液在体内局部的蓄积（腹水）体液及电介质的丢失（呕吐，下痢，脱水，肾上腺皮质机能低下）尿量过多（爱迪生氏症，I型及II型糖尿病）供血不足性休克静脉蓄血量加大创伤手术内毒素血症麻醉过量代谢性原因（肾衰，肝功能障碍，严重碱中毒或酸中毒）内分泌系统疾病（爱迪生氏症，糖尿病）过敏反应神经损伤性（脊椎或大脑）动静脉短路菌血症心源性休克

心肌病变心肌病变瓣膜闭锁不全心丝虫心率异常（过缓或过速）先天性心脏病心脏病用药过量（血管扩张剂，受体阻断剂，钙通道阻断剂）阻塞性休克瓣膜狭窄心包填塞肺动脉高压（心丝虫，肺动脉栓塞）心脏肿瘤心肌肥大甲状腺机能亢进性心肌病变胃扭转、变位临床症状休克的临床症状根据其病因及发病阶段会有明显不同。典型表现为：虚弱低血压体温低粘膜苍白末梢循环障碍毛细血管再充盈时间延长7.呼吸加快，8.心跳加快，9.脉搏弱是为特点。菌血症性休克表现发热粘膜暗红色皮肤温度降低患病动物对刺激没反应可出现呕吐，下痢，精神沉郁，厌食等症状。临床症状心动过速低血压

1.毛细血管再充盈时间延长

2.脉搏减弱呼吸加快体温降低肌肉无力，躁动不安(挣扎)，精神沉郁尿液产生减少昏迷,瞳孔散大临床症状及征候:由于临床休克的病因及休克所处的阶段不同,其临床表现也不一样.通常可见虚弱,低血压,体温低,黏膜苍白,毛细血管再充盈时间延长.心跳呼吸加快,脉搏虚弱也是常见的菌血症性休克-伴有发热,口色暗红,土色皮肤温度下降,动物对外界的反应弱或无吐/下痢,沉郁,厌食口鼻流出稀黏液,暗色,气味难闻-濒危休克的治疗措施成功救治休克动物的目标

1.确保呼吸通畅

2.止血/控制出血

3.扩充血容量

4.抗休克疗法

5.支持疗法

6.严密监护及护理具体措施确保气道畅通,氧气供应静脉插管,

测血常规血液比容总蛋白血液尿素氮止血迅速静脉输液-晶体,胶体考虑利尿药的应用-输液量大时给予皮质类固醇,强心药,抗菌素类保持体温记录尿液产生量,考虑导尿管插入监护:黏膜颜色毛细血管再充盈时间

T.P.RCVPBP及血气考虑给予碳酸氢钠-代谢性酸中毒

皮质激素的作用:可以用于多数休克病例菌血症性休克时要谨慎作用机理不十分清楚抗休克作用的机理可能包括如下:增加心输出量降低外周血管阻力加快乳酸代谢稳定溶酶体膜抑制内毒素引起的免疫反应抑制补体引起的颗粒细胞聚集内源性阿片样物质的释放减少花生四烯酸代谢产物的生成防止血小板的凝集通过解除抑制糖原生成的机制-升高血糖

副作用:1.抑制免疫反应

2.继发感染

3.胃肠道溃疡

4.出血监护项目血压收缩压:110-190

舒张压:60-100中心静脉压(cmH2O)

正常:0-10

休克:0

输液过量:8-12

心力衰竭:20心脏填塞:22-25血液比容(%)

犬正常:45-55

猫正常:40总蛋白(g/dl)

犬正常:7.0

猫正常:6.0尿液产生量:1-2ml/kg/hr监护项目血常规:

白细胞的数量分类计数杆状细胞比例淋巴细胞EKG心电图

监护项目血气分析静脉动脉

pH7.35-7.457.35-7.45Pco245mmHg40Po240mmHg90NaHCO32525监护项目休克用药复合盐溶液:90ml/kg/hrIV羟乙基淀粉20ml/kg/dayIV高渗盐水(4.5-7%)4-5ml/kgslowlyIV右旋糖4010-20ml/kg/dayIV地塞米松3-8mg/kgIV碳酸氢钠1-2mEq/kgIV多巴胺