工程价款结算签证表

（竣工）结算证书工程名称：发包单位：承包单位：合同编号：该工程的整体施工、交工验收及缺陷修复工作已完成，并按合同有关要求对工程数量、造价等进行了全面的度量与核算，双方同意竣工结算如下：1、签约合同总价：2、竣工结算总价：3、累计已付工程款：4、竣工结算应付工程款（大写）：承包人谨此声明：承包人在收取上述竣工结算费用后，保证不再向业主索取任何与该工程有关的费用，并负责按合同规定及国家有关法规向主管部门缴纳税金或向有关第三者支付相关款项。签证单位：承包单位：（章）项目经理：年月日监理单位：（章）总监理工程师：年月日发包单位：（章）法人代表：年月日(竣工)结算单工程名称：序号项目金额（元）备注1签约合同总价2工程变更签证费用3计日工费用4索赔费用5奖金6其它费用7罚金8承包人应承担费用9竣工结算总价（=2+3+4+5+6-7-8）10保险索赔费用合计[=（1）+（2）]11累计已付款[=（1）+（2）]（1）业主供材款（2）累计已付工程款12竣工结算应付款=[（9）+（10）-（11）]13竣工结算应付款（大写）：承包单位（章）项目经理（签字）：年月日监理单位（章）总监理工程师（签字）：年月日发包单位（章）：工程部门负责人：财务部门负责人：年月日工程费用计算单工程名称：第页共页清单编号细目名称单位合同单价原合同工程结算支付增加或减少合同数量合同金额结算数量结算金额数量金额本页小计本章合计承包单位：监理单位：发包单位工程部：发包单位财务部：计时工费用计算单工程名称：第页共页清单编号细目名称单位单价综合费率（%）综合单价原合同工程结算支付增加或减少金额合同数量合同金额结算数量结算金额数量金额本页小计合计承包人项目经理：监理办：合约部：日期：日期：日期：索赔费用一览表及附件工程名称：第页共页序号索赔申请书编号索赔审查意见书编号索赔事件简述审批金额（元）备注合计承包人项目经理：监理办：合约部：日期：日期：日期：奖金一览表及附件工程名称：第页共页序号项目内容金额（元）依据或证明材料备注合计承包人项目经理：监理办：合约部：日期：日期：日期：其他费用一览表及附件工程名称：第页共页序号项目内容金额（元）依据或证明材料备注合计承包人项目经理：监理办：合约部：日期：日期：日期：罚金一览表及附件工程名称：第页共页序号项目内容金额（元）依据或证明材料备注合计承包人项目经理：监理办：合约部：日期：日期：日期：承包人应承担费用一览表及附件工程名称：第页共页序号项目单位数量单价（元）金额（元）依据文件合计承包人项目经理：监理办：合约部：日期：日期：日期：保险索赔费用一览表及附件工程名称：第页共页序号保险理赔支付审查意见书编号项目内容金额（元）备注合计承包人项目经理：监理办：合约部：日期：日期：日期：业主供材费用汇总表工程名称：第页共页序号材料名称及规格单位供应数量供应单价（元）金额（元）备注合计承包人项目经理：监理办：合约部：日期：日期：日期：工程款支付记录一览表及附件工程名称：第页共页序号支付证书编号（或名称）金额（元）支付日期备注合计承包人项目经理：监理办：合约部：日期：日期：日期：合同工期执行情况一览表及附件工程名称：序号名称日期/时间1合同开工日期2合同工期（天）3合同交工日期4批准延期（天）5顺延交工日期6实际交工日期7提前/延误交工期（天）8缺陷责任期起算日期9缺陷责任期（天）10合同缺陷责任期终止日期11实际缺陷责任期终止日期承包人项目经理：监理办：业主现场负责人：延期资料一览表及附件工程名称：序号延期申请书编号延期审批书编号延期项目内容简