唐微艳弥漫性腹膜炎病例讨论

病例特点1.患者，男，61岁，体重55kg身高167cm2.主诉和现病史：患者5月16日系“右上腹疼痛18小时入院”，呈持续性绞痛，无右侧腰背部放射，无畏寒发热，无眼黄尿黄。初诊：胆囊炎，腹痛待查，收入肝胆外科。予抗感染、解痉止痛、制酸等对症治疗。患者症状无明显缓解，5月28日出现下腹部腹膜炎征象，行腹穿抽出大量黄色脓液，急诊行剖腹探查术，术中见腹腔内黄色浑浊脓液约1800ml，肠管等腹腔内脏器充血水肿，表面可见大量脓苔，与周围组织粘连明显，粘连处质硬。术后诊断：弥漫性腹膜炎。考虑病情危重，术后转入ICU。在ICU给予抗感染，补液及营养支持，病情平稳后于6.1转入我科（胃肠外科）。转入时患者T37.4℃，神志清楚，鼻导管吸氧，氧饱和度99%，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿罗音，血压110/70mmHg，心率85次/分，律齐，无杂音，腹部引流管3根，引流通畅，切口辅料覆盖，少量渗出，双下肢凹陷性浮肿。生化：总蛋白35g/L白蛋白16.2g/L葡萄糖20.34mmol/l钙1.75mmol/l磷0.68mmol/lC反应蛋白195.80mg/l血常规：WBC8.7*109/LN%89.4LY0.6*109/LRbc2.46*1012/LHb74g/LHct23.7%。转科诊断：弥漫性腹膜炎，腹痛待查，糖尿病，低蛋白血症。既往病史：11年前有肺结核病史，已治愈。有糖尿病病史5-6年，自行注射门冬胰岛素注射液，血糖控制不佳。2年前行胃癌根治术。主要用药史：用药目的起止时间用法用量用药天数抗感染5.29-6.5美罗培南1.0g+NS100mlivgttq12h76.1-6.16替考拉宁400mg+NS100mlivgttqd156.5-6.7头孢哌酮他唑巴坦2g+NS30mlivq8h26.7-6.17头孢哌酮舒巴坦2g+NS30mlivq8h106.17-头孢哌酮舒巴坦1g+NS30mlivq8h6.8-6.14氟康唑200mgivgttqd66.12-奥硝唑0.5g+NS100mlivgttbid护肝治疗6.2-异甘草酸镁200mg+5%GSivgttqd对症支持6.2-6.7白蛋白10givgttbid56.2-6.7呋塞米10mgivbid56.1-6.9654-210mg+氯诺昔康8mg+NS100mlivgttqd8营养支持6.3-6.950%GS400ml+10%GS250ml+GNS500ml+10%kc50ml+葡萄糖酸钙1g+水溶性维生素2支+脂溶性维生素1支+多种微量元素10ml+甘油磷酸钠10ml+20%中长链脂肪乳250ml+11.4%复方氨基酸750mlivgttqd66.9-6.1250%GS400ml+10%GS250ml+GNS500ml+10%kc40ml+10%Nacl20ml+葡萄糖酸钙1g+水溶性维生素2支+脂溶性维生素1支+多种微量元素10ml+甘油磷酸钠10ml+20%中长链脂肪乳250ml+11.4%复方氨基酸750ml+胰岛素72uivgttqd36.12-GNS500ml+复合维生素12种1支+Kcl1.5givgttqd6.12-6.16复方氨基酸18AA-Ⅴ250ml+丙氨酰谷氨酰胺ivgtt10gqd6.16-复方氨基酸18AA-Ⅴ250ml+10%kc7mlivgttqd6.12-5%GS400ml+50%GS100ml+Kcl1.5g+RI18uivgttqd6.12-20%中长链脂肪乳250mlivgttqd抑酸6.2-6.12奥美拉唑40mgivbid106.12-6.17NS100ml+泮托拉唑钠40mgivgttbid5辅助检查：6.1CT提示：1.左肺上叶纤维钙化灶2.两侧胸腔积液，两肺下叶部分萎限3.腹腔大量积液，少量积气。6.1痰培养：正常菌群菌生长6.2尿培养：真菌培养两天未生长6.4穿刺液：鲍曼不动杆菌。头孢哌酮/舒巴坦耐药，泛耐药菌。生化和血常规检查日期Tbg/lAlbg/lPAmg/lRBPmg/lASTu/lALTu/lCRPmg/l5.2935↓16.2↓128↓23.34014.4195.8↑6.243.4↓23.9↓62.420.2025.516.776.9↑6.551.7↓31.7↓72.4↓29.4127.0↑76.9↑6.66.858.2↓36.4↓20.26.1054.8↓31.3↓76.426.0249.5↑202.2↑6.1353.9↓29.2↓130.2↓21.279.5↑152.7↑34.4↑6.1652.2↓28.1↓23.2日期WBC（*109/l）N（%）LY（*109/l）RBC（*1012/l）Hb（g/l）HCT（%）5.298.789.4↑0.6↓2.46↓74↓23.7↓6.210.72↑83.1↑1.082.49↓77↓23↓6.513.25↑84.9↑0.882.52↓78↓23.5↓6.611.56↑83.7↑0.862.36↓73↓22.3↓18:503.0019:204.7020:508.9022:5019.63.0（23:50）213.06.5（0:30）22.4101:3017.4103:3011.445:309.247:3012.449:3018.2511:3021.98TPN停（11：00）13:309.4TPN开始（13:30）15:309.410h17:304.5719:306.0721:307.97（23:30）4.00TPN停（23:30）6.6（1:20）11.518.5516.211.52.8停泵5%GS250ml15.6313.2TPN开始（12:00）17.451917.981124.419.85.86.7（1:30）20.7131714.4138.187:30泵停TPN停（7:30）13.9213:309.2TPN开始(13:30)20.91010h28.11520.815.5514.2414.4TPN停（23:30）6.8（1:00）6.5停泵15.418.212897TPN开始(13:00)20.5817h15.8417.126.21020.16.9（1:30）12.3510.955:308.70TPN停（05:30）14.4113.719.41TPN开始（13:00）11.831511.436.9114.1214.226.10(1:30)11.425.0泵停TPN停（3:30）9.413.511.49.38.0TPN开始（13:00）10.8179.514.21.59.21.06.70.26.11（1:30）60.26.40.25.5泵停TPN停（5:30）10.811.116.14.012.511.67.16.26.12（1:30）7.710.513.20.511.111.90.410.69.59.41112.915.215.516.13（1:30）21518.36.9停泵答案：一、是否需要给予患者TPN营养支持？答：需要分析：（1）对患者进行营养风险筛查：营养状况评分3分，疾病状况评分2分，年龄评分0分。合计5分。患者存在营养风险，需要营养支持。患者5月16日入住肝胆外科后，有大于一周的时间是完全禁食，存在严重的营养不良，必须进行营养支持。营养支持方式的选择：患者禁食，呃逆时伴有呕吐。有胃肠减压，每日引流出大量液体。不适合经鼻肠或鼻胃管行肠内营养。患者诊断弥漫性腹膜炎，腹腔感染严重，不适合行PEJ。故该患者无法行肠内营养且严重腹腔感染也是肠内营养的禁忌症之一。故肠外营养是该患者唯一的营养支持方式。《肠外肠内营养支持指南》2008版中提到：围手术期有营养风险或有营养不良的患者，以及由于各种原因导致连续5-10天以上无法经口摄食达到营养需要量的患者，应给予肠外营养支持（A）。TPN配方的制定：Harris-Benedict公式计算基础代谢率为:•BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.00H-6.76ABEE=1300kcal总能量：BEE*活动系数*应激系数=1300×1.1×1.25=1788kcal•活动系数：完全卧床1.1腹膜炎1.05—1.25方法二：《肠外肠内营养支持指南》2008版/建议的标准配方为热卡25-30Kcal/kg/d,其中30%-40%由脂肪供能。0.15-0.2g/kg/d氮摄入能满足机体需要（热氮比约120:1），并添加常规剂量的矿物质与微量营养素。TPN配方：总能量：1800总液量：2270氨基酸量86g糖脂比2:1热氮比：110:1起止日期：6.3-6.9使用天数：7品名剂量品名剂量11.4%复方氨基酸（18AA-Ⅱ）750ml10%葡萄糖酸钙10ml20%中长链脂肪乳剂250ml10%氯化钾50ml50%葡萄糖400ml多种微量元素10ml葡萄糖氯化钠500ml水溶性维生素20ml10%葡萄糖250ml脂溶性维生素10ml胰岛素泵入甘油磷酸钠10ml配方更改：总能量：1800总液量：2270氨基酸量86g糖脂比2:1热氮比：110:1起止日期：6.9-6.12使用天数：3品名剂量品名剂量11.4%复方氨基酸（18AA-Ⅱ）750ml10%葡萄糖酸钙10ml20%中长链脂肪乳剂250ml10%氯化钾40ml50%葡萄糖400ml多种微量元素10ml葡萄糖氯化钠500ml水溶性维生素20ml10%葡萄糖250ml脂溶性维生素10ml胰岛素72u甘油磷酸钠10ml10%Nacl30ml二、该患者在行TPN时使用胰岛素泵，但血糖扔控制不好的原因是什么？答：1.跟调整胰岛素泵速度不够合理有关，也可能跟输注速度有关。日期6.36.46.56.66.76.86.96.106.116.12平均血糖值(mmol/l)12.511.911.914.316.414.711.69.99.3311.5时间（6月3日）血糖值(mmol/l)胰岛素（ml/h）0:208.302:532.805:302.806:309.908:304.1010:305.7012:307.3013:20110.514:2021616:3023.4718:30251220:30251222:3017.8923:3010.34时间(6月9日)血糖值(mmol/l)胰岛素（ml/h）1:308.23:3011.25:3014.87:3014.413:2010.21514:5014.81516:5011.51018:503019:204.7020:508.9022:5019.6323:502136.10日时间血糖值(mmol/l)胰岛素（ml/h）TPN中胰岛素1:3011.4203:305005:309.4007:3013.5009:3011.40011:309.30013:30804.215:3010.804.217:309.504.219:3014.21.54.221:309.214.223:306.70.24.2血糖水平和相应的胰岛素调整血糖（mmol/l)措施<4.0以1ml/h的速率减少胰岛素用量4.0-6.9以0.5ml/h的速率减少胰岛素用量7.0-10.9维持原速11.0-15.5低于上次测量值：维持原速高于上次测量值：以0.5ml/h的速率增加胰岛素用量>15低于上次测量值：维持原速高于上次测量值：以1.0ml/h的速率增加胰岛素用量假如速度在0.5ml/h或0ml/h减半胰岛素浓度并重新自0.5ml/h起假如速度在4.5ml/h或5ml/h加倍胰岛素浓度并重新自2.5ml/h起注：摘自《临床营养基础（第四版）》2.跟患者疾病严重程度也有关系3.一开始TPN中糖给太多有关系。中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）对于接受肠外营养时合并糖尿病或应激性高血糖的危重病患者及外科大手术患者，可短期采用允许性低摄入策略，降低总能量至20-25kcal/kg/d(B)对于接受肠外营养的糖尿病患者，葡萄糖输注速率应控制在4mg/kg/min以下，（对于该患者每天输注时间应>19h）。葡萄糖占供能比以50%-60%为宜.（D）摘自中国糖尿病医学营养治疗指南（2010）患者血磷低的原因？营