ICU患者急性肾功能衰竭诊疗救治进展

ICU患者急性肾功能衰竭诊疗救治进展急性肾功能衰竭（ARF）是由于各种原因引起肾功能在短期内突然下降，包括肾小球滤过率明显下降所致的氮质血症，及肾小管重吸收和排泄功能障碍导致的水、电解质及酸碱平衡失调的一种临床综合征。广义的ARF分为肾前性、肾性和肾后性三大类，狭义ARF特指急性肾小管坏死（ATN）o因几乎所有ARF均存在不同程度的ATN,故急诊医学中的ARF,除特别说明者外，概指ATN而言。本节重点讨论ATN。ATN是由各种原因引起的肾缺血和肾毒性损害，导致肾功能迅速减退而出现的临床综合征。大部分ATN属可逆性病变，如经及时处理，肾功能可在数周或数月内恢复正常。一、病因.肾缺血性损害为急性肾小管坏死最常见的原因，主要由于肾血流量急剧下降引起，如大量失血、严重创伤、休克等，还可由心肺复苏和肾移植手术后的治疗出现缺血再灌注损伤所致。.肾毒性损害（1）外源性肾毒性物质：包括：①肾毒性药物，如氨基糖昔类抗生素（庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素）、磺胺类药物、环抱素A及部分抗肿瘤化疗药（顺箱、卡专白）等；②重金属及化学毒素，如汞、神、铀、辂、铅及氟化物、四氯化碳、甲苯和某些农药等；③生物毒素，如毒蕈、蛇毒、蜂毒等，还有杀虫剂、灭鼠药等。（2）内源性肾毒性物质：各种原因导致横纹肌溶解（如挤压伤、剧烈运动、缺氧、中毒等），溶血、高钙血症、高尿酸血症及肿瘤坏死溶解综合征等。.感染或传染性疾病常见于严重的细菌感染（如金黄色葡萄球菌败血症、革兰阴性菌败血症等）、霉菌感染及重症病毒感染（如流行性出血热等）、钩端螺旋体病等。二、发病机制急性肾小管坏死的发病机制仍未完全阐明。目前认为其发生可能是肾脏血流动力学改变、肾缺血-再灌注损伤、急性肾小管结构与功能损伤等多种因素综合作用的结果。.肾脏血流动力学改变在缺血性损伤时，由于肾血流量明显减少，肾灌注压力降低，造成肾皮质及皮髓交界区缺血、缺氧，导致肾小管坏死。早期补充血容量或应用血管扩张剂以加大肾脏血流量并不能改善肾小球滤过率。因此，肾脏血流动力学改变的作用有限。肾脏血流动力学改变与肾内血管收缩和髓质淤血两个因素有关。肾内血管收缩主要与内皮细胞功能紊乱、内皮源性缩血管物质（如内皮素）与舒血管物质（如一氧化氮）的产生及作用平衡失调有关。在急性肾衰时肾髓质淤血主要是由于肾脏外髓部对缺血、缺氧敏感，损伤较重，毛细血管内有红细胞、血小板和白细胞聚积，造成淤血和髓质持续低灌注。以上变化可引起缺血性肾损伤的持续血流动力学改变。.肾小管上皮细胞损伤缺血、缺氧、肾毒性物质以及缺血再灌注损伤，均可引起肾小管上皮细胞的代谢和功能损害。其主要表现为细胞内三磷酸腺甘（ATP）耗竭，能量分解代谢大于合成代谢。缺氧早期随ATP消耗，无氧糖酵解增加，细胞内pH降低；同时，细胞膜上多种依赖ATP的酶类或转运蛋白活性下降，使得细胞内游离钙离子（CM+）超载。细胞内Ca2+增加可引发多种细胞生物学改变，如损伤线粒体能量代谢，促进氧自由基产生，造成脂质过氧化，加重细胞质膜的损伤；破坏细胞骨架，使细胞相互之间、细胞与基底膜之间的黏附性降低；使细胞质膜上的钙依赖性蛋白酶和磷脂酶被激活，加重细胞质膜损伤和破坏等等。由于质膜的通透性增加，使细胞质内正常的Na+、K+浓度不能维持，细胞内Na+增加，水进入细胞内，引起细胞肿胀。病变若持续则造成细胞变性坏死。.肾小管结构破坏与功能紊乱严重挤压伤和急性毒物中毒等引起ATN病理变化以肾小管细胞脱落、坏死等急性损害及肾间质水肿等为主要改变，说明ATN主要发病机制是由于肾小管原发性损害引起GFR降低或停止，不少学者提出肾小管上皮细胞黏附分子和多肽生长因子在ATN发生、发展和肾小管修复中有重要作用。.弥散性血管内凝血（DIC）败血症、严重感染、流行性出血热、休克、产后出血、烧伤等原因引起ATN,常有播散性血管内损害。血小板和纤维蛋白沉积在损伤的肾血管内膜，引起血管阻塞和血流不畅，红细胞流经受损的血管时易发生变形、破碎、溶解，导致微血管内溶血，血小板凝聚性增加和血管痉挛收缩，尚可能与肾缺血时前列腺环素减少有关。上述各种病因常易激活凝血途径并抑制纤维蛋白溶解,造成微血管内血栓形成。三、临床表现根据临床表现及病程，通常可分为少尿（或无尿）期、多尿期和恢复期三个阶段。.少尿型（无尿型）ATN（1）少尿期：发病急，多在原发病发作数小时至48h突然发生少尿（每日尿量少于400ml）或无尿（每日尿量少于100ml）。病程一般7〜14d,亦有始终未能恢复者。完全少尿者少见。此期因尿少及肾功能损害，导致代谢产物潴留和水、电解质失衡。临床可出现以下症状：①尿毒症症状,包括恶心、呕吐、厌食等消化系统症状；高血容量及心力衰竭等心血管症状，少数病人可出现心包积液和心律失常；呼吸困难、低氧血症等；嗜睡、意识紊乱、强直性肌痉挛等神经症状。部分病人早期大多有贫血，晚期常发生凝血机制障碍，甚至发生DICo②水电解质酸碱失衡，可出现水潴留及低钠血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症及代谢性酸中毒等。(2)多尿期：当每日尿量超过400ml时，表明进入多尿期，当每日尿量超过2500ml时即为多尿。多尿期时限长短与少尿期大致相等，平均10〜14d。若尿量忽多忽少，或始终不超过800ml/d,且无明显少尿，提示原发病因未能彻底去除，或又发生了新问题，预后差。此期肾小管及肾小球功能均未完全恢复，尿毒症威胁仍然存在，因尿量急增进一步影响水电解质平衡，应加强监护治疗。(3)恢复期：多尿期后肾小管上皮细胞再生修复明显，尿量、血尿素氮、肌酎水平等逐渐恢复至正常范围，临床症状消失。肾小球滤过功能尚需数月至一年始能完全恢复正常,少数病人遗留永久性损害。.非少尿型ATN通常由肾毒性物质引起，是肾损害程度较轻的一个类型尿量维持在400ml/d以上，甚至无明显变化，但因肾小管损害，故尿渗透浓度V350m0sm/L。因病人尚保有一定程度的肾功能及尿量，故临床无明显的多尿期，尿毒症及水电解质酸碱平衡改变均较少尿型轻，预后较好。实验室检查若血肌酎尿素氮水平不再升高，提示疾病开始恢复；恢复正常水平，表明疾病已接近痊愈。.初发期ATN又称ARF中间型，是肾前性氮质血症向ATN发展的中间过程，肾小管上皮细胞尚未发生凝固性坏死。若病因未除，一般24h后即可发展成肾小管上皮细胞凝固性坏死，出现典型的ATN症状和体征。Ui、A 11t、AUi.初发期ATN的诊断除有明确的致病因素及少尿等ATN症状外，实验室检查有以下特点：尿/血渗透压为1.1：1.4；尿钠在20〜40mmol/L；尿常规检验有轻度蛋白尿及少量管型。.ATN诊断有明确的致病因素，突然少尿或无尿，血肌酎每日升高88.4〜176.8mmol/L、尿素氮升高3.6〜10.7mmol/Lo下述实验室检验具有诊断及鉴别诊断价值：（1）必备条件：①钠（滤过）排泄分数（FENa）>2O②肾衰指数（RFI）>2OFENa二（尿钠:血钠）：（尿Cr・血Cr）X100RFI二尿Na+（尿Cr+血Cr）（2）选择条件：以下四项中至少两项异常：①尿/血肌0f<2O：1；②尿/血渗透压VI.1：1；③尿钠浓度V40mmol/L；④尿氯浓度>40mmol/L。应注意各项检查必须在开始治疗前收集标本，否则影响可靠性。对诊断困难的病例，可进行肾影像学检查如X线腹部平片、肾血管造影、CT、核磁共振、肾超声检查、核素检查等。五、救治措施.积极去除病因.积极治疗并发症，纠正水电解质平衡.有前景的新药①心钠素（ANP）：该药具有强大的排钠、利尿、扩张血管及抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）等作用。其排钠、利尿作用为吠塞米的500—1000倍，同时还增加钙、镁及磷经尿排出，增加尿肌酎及自由水清除率。对ARF和CRF（慢性肾衰）均有良好效果。②生长因子：表皮生长因子（EGF）具有强大的促上皮细胞分裂作用，有利于ATN时小管上皮细胞再生；胰岛素样生长因子（IGF）主要存在于集合管、髓拌薄段，近端小管及肾小球亦有少量，近来发现系膜细胞及巨噬细胞中亦存在少量IGFo缺血性肾损害应用IFG治疗，可加速上皮细胞生长及增加肾小球滤过率；成纤维细胞生长因子（FGF）的主要作用为促进小管上皮细胞分裂、解除血管痉挛、维持细胞正常钙平衡及促进纤溶酶原活化物生成及分泌。.ATP-MgC12有助于肾ATP水平恢复及结构修复。但单用ATP或单用MgC12均无效。.清除氧自由基包括S0D、维生素C、维生素E和别喋吟醇等。中药黄茂、当归、女贞子、灯盏花、穿心莲及黄连素等亦有清除自由基的作用。.钙拮抗剂有助于防治因钙内流导致的病理及病理生理损害。.针对细胞因子和介质的治疗包括应用激素、单克隆抗体、受体阻断剂等。己酮可可碱和白藜芦醇等具有抑制炎症细胞产生细胞因子和介质的作用。血浆置换和血液滤过也可清除细胞因子和炎性介质，有一定疗效。.透析治疗透析治疗是治疗急性肾衰的有效措施，可使病人度过少尿期、降低并发症和病死率。对纠正氮质血症、高钾血症、水中毒所致的肺水肿、脑水肿及高血压，纠正酸中毒和改善症状均有明显效果。透析指证：急性肺水肿高钾血症血钾〉6.5mmol/L,高分解状态少尿或无尿2d以上、C02-CP<13mmol/L或实际重碳酸盐V15mmol/L、血尿素氮上升达17.