心脏康复评估量表-完整版

心脏康复评估量表尊敬的患者，您好！为了准确评估您的心理、营养、睡眠、运动及对烟草的依赖程度，在您病情稳定需要心脏康复时，我们向您发放此评估量表；请您如实填写此评估量表，我们会根据您的量表得分给您采取对应的科学准确的治疗护理方案，感谢您的配合！康复评估1请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您过去两周的实际情况进行选择。PHQ91、做事时提不起劲或没有兴趣完全不会(0)几天（1）一半以上的天数（2）几乎每天（3）2、感到心情低落、沮丧或绝望完全不会（0）几天（1）一半以上的天数（2）几乎每天（3）3、入睡困难、睡不安或睡眠过多完全不会几天一半以上的天数几乎每天感觉疲倦或没有活力完全不会几天一半以上的天数几乎每天5、食欲不振或吃太多完全不会几天一半以上的天数几乎每天6、觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望完全不会几天一半以上的天数几乎每天7、对事情专注有困难，例如阅读报纸或看电视时完全不会几天一半以上的天数几乎每天8、动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或正好相反-----烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常完全不会几天一半以上的天数几乎每天9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头完全不会几天一半以上的天数几乎每天GAD71、感觉紧张，焦虑或急切完全不会几天一半以上的天数几乎每天2、不能够停止或控制担忧完全不会几天一半以上的天数几乎每天3、对各种各样的事情担忧过多完全不会几天一半以上的天数几乎每天4、很难放松下来完全不会几天一半以上的天数几乎每天5、由于不安而无法静坐完全不会几天一半以上的天数几乎每天6、变得容易烦躁或急躁完全不会几天一半以上的天数几乎每天7、感到害怕，似乎将有可怕的事情发生完全不会几天一半以上的天数几乎每天康复评估2（NA）1、您的主食结构是？大米、白面为主，少量粗粮薯类大米白面、粗粮、薯类三者基本等量粗粮、薯类为主，少量大米白面只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类2、您平均每天主食能吃多少？（一个馒头约合二两，一碗米饭约合二两）5-8两8-10两2-4两2两一下3、您吃粗粮食品（玉米、小米、高粱、燕麦、荞麦等）的次数？天天吃每周三次以上每周两次以下基本不吃4、您吃动物内脏（肝、肾、胃、肠）的情况基本不吃每月3次以下每周3次以上基本上天天吃5、您吃肥肉或荤油的情况基本不吃每周三次以下每周三次以上天天吃6、您吃鱼、虾、蟹等水产品的情况天天吃每周三次以上每周三次以下基本不吃7、您常吃深海中的鱼类（如金枪鱼、黄花鱼等）吗？经常吃，每周4-5次每周2-3次很少吃不吃8、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少？300克以上200-300克100-200克100克以下9、您每天新鲜水果的食用量是多少？200克以上100-200克100克以下不吃10、您每天的喝水量大约是多少？1000-1500毫升1500毫升以上500-1000毫升500毫升以下11、您注意每日食盐的用量吗？用量是多少？有，6克以下有，6-12克没有，随口味添加有，12克以上12、您有注意每日烹调油的用量吗？用量是多少？有，25-35克有，25克以下有，35克以上没有，随口味添加13、您家的常用油是色拉油、调和油不固定菜籽油、大豆油等植物油为主猪油或牛油等动物油为主14、您家做菜常用的烹饪方式是凉拌、清蒸快炒煮、炖、焖油炸15、你有食用腌制或油炸食品的习惯吗？没有，从不吃腌制或油炸食品偶尔吃腌制或油炸食品经常吃腌制或油炸食品几乎天天吃16、您喜欢吃哪些零食？坚果类饼干、点心类肉干、鱼干果脯类、膨化食品等17、您吃坚果么?从不吃每周吃1-2次每周吃3-5次天天吃18、您经常醉酒吗？基本不喝，喝时也是少量偶尔喝酒，不会醉酒经常喝酒，偶尔醉酒经常喝得酩酊大醉康复评估3（PSQI）下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择后填写符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题：1、近1个月，晚上上床睡觉通常（）点钟。2、近1个月，从上床到入睡通常需要（）分钟。3、近1个月，通常早上（）点起床。4、近1个月，没夜通常实际睡眠（）小时（不等于卧床时间）。5、近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：a、入睡困难（30分钟内不能入睡）无（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）b、夜间易醒或早睡无（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）c、夜间去厕所无（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）d、呼吸不畅无（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）e、咳嗽或鼾声高无（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2)≥3次/周（3）f、感觉冷无（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）g、感觉热无（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）h、做噩梦无（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）i、疼痛不适无（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）j、其它影响睡眠的事情无（0）＜1次/周（1）1-2次/周(2)≥3次/周（3）近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量很好（0）较好（1）较差（2）很差（3）7、近1个月，您用药物催眠的情况无（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）8、近1个月，您常感到困倦吗?无（0）＜1次/周（1）1-2次/周（2）≥3次/周（3）9、近1个月，您做事情的精力不足吗没有（0）偶尔有（1）有时有（2）经常有（3）康复评估4（IPAQ）1、在过去7天中，您有几天进行重体力活动：（重体力活动是指需要花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的运动，如搬（举）重物，跑步，跳绳，跳迪斯科，踢足球，打篮球，打网球等）（只计算那些每次超过10分钟的活动）？1周____天，1天合计_____分钟没有2、在过去7天中，您有几天进行中等强度体力活动：（中等强度体力活动是指需要您花费中等大力气完成，呼吸较平常稍微增强的运动，如搬（举）轻物，骑自行车，打太极拳，乒乓/羽毛球等）（只计算那些每次超过10分钟的活动）?1周_____天，1天合计_____分钟没有3、在过去7天中，您有几天每次步行超过10分钟？这里的步行包括您工作时和再家中的步行，交通行程的步行以为了锻炼身体进行的步行等。1周_____天，1天合计____分钟没有康复评估5（Fagerstorm）1.早晨醒来后多长时间吸第一支烟＞60分钟（0）31-60分钟（1）6-30分钟（2）5分钟以内（3）2、您是否在许多禁烟场所感到很