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文档简介

集中隔离场所自查报告模板概述本报告模板适用于各类集中隔离场所在新冠肺炎疫情期间的自查工作，旨在帮助管理方便捷、系统地对场所疫情防控措施进行评估。报告内容包括场所基本信息、人员健康状态、环境卫生状况、物品消毒情况、配合防控工作程度等几个方面。报告完成后应交由相关负责人汇总，为后续改进工作提供参考依据。场所基本信息项目内容场所名称（请填写）场所地址（请填写）联系人（请填写）联系电话（请填写）场所面积（请填写）可容纳人数（请填写）实际入住人数（请填写）人员健康状态项目内容住户总数（请填写）症状发热、咳嗽、呼吸困难、嗓子痛、肌肉疼痛等，请填写实际情况疑似病例（请填写）确诊病例（请填写）环境卫生状况项目内容室内通风情况（请自行选择：优、良、中、差）卫生间数量（请填写）卫生间卫生情况（请自行选择：优、良、中、差）室内垃圾桶数量（请填写）垃圾处理情况（请自行选择：及时、不及时）物品消毒情况项目内容公共区域地面（请自行选择：已消毒、未消毒）公共区域门把手（请自行选择：已消毒、未消毒）房间门把手（请自行选择：已消毒、未消毒）卫生间门把手（请自行选择：已消毒、未消毒）配合防控工作程度项目内容住户是否配合自查体温和隔离要求（请自行选择：是、否）住户是否配合和支持疫情防控措施（请自行选择：是、否）其他（如有其他值得注意或提出改进建议的问题，请在此填写）总结本场所的疫情防控工作存在（请自行填写：发现的问题或改进方向），为确保场所住户的身体健康以及邻里社区的安全，请相关负责人及早采取有效措施加以改进。参考资料《新型冠状病毒感染肺炎预防与控制技术指南》《新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控指南（第四版）》《中华人民共和国传染病防治法

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