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编号：山东能源集团贵州矿业有限公司群众性“五小”创新成果申报书项目名称：专业类别：申报人姓名：申报单位：山东能源集团贵州矿业有限公司工会委员会二○年月日

山东能源贵州矿业群众性“五小”创新成果申报表项目名称专业类别单位名称第一完成人第二完成人第三完成人第四完成人第五完成人姓名姓名姓名姓名姓名年龄年龄年龄年龄年龄项目内容简介一、选题理由、研制背景及适用领域：注：专业类别栏目填写采煤、掘进、机电、运输、地测防治水、“一通三防”等专业。二、简要技术说明及主要技术性能指标（可附图说明）：三、成果的创造性、先进性描述：四、经济效益和社会（安全生产）效益：五、推广应用的范围、条件和前景：基层单位审核意见：（盖章）年月日贵州矿业评审意见：（盖章）年月日注：1、基层单位审核意见：由本单位组织有关生产科室、财务及技术等部门进行审核后填写，由本单位行政盖章。2、贵州矿业评审意见：由贵州

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