输入性登革热风险预警量化评价指标体系的构建

输入性登革热风险预警量化评价指标体系的构建

登革热（df）和登甲病毒（dhf）是由登甲病毒（den）引起的，主要是由埃及蚊和白蚊传播的急性寄生虫传播。据估计,全球约有25亿人受到登革病毒感染的威胁,每年发生登革病毒感染患者超过1亿人,并且有50万人发展成为登革出血热或登革休克综合征,造成大约2.5万人死亡。登革热自1779年在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城被发现,1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。历史上,登革热在世界范围内发生过许多次大的流行。20世纪80年代以来流行越来越严重,全球有100多个国家出现流行,最严重是在东南亚及西太平洋地区。全球每年有百多万病例,近25亿人口受到登革热的威胁。登革热流行不仅造成巨大的直接经济损失,而且引起不必要的恐慌,严重影响外来投资环境。据美国疾病预防与控制中心(CDC)在PuertoRico的研究,每百万人口因登革热所致的经济损失是拉丁美洲和加勒比海地区因疟疾、肝炎和脑膜炎所致损失的总和。据Okanurak等研究,1994年泰国登革热和登革出血热流行共51688人发病,直接经济损失(病人医疗费用和控制流行经济投入)达1亿多人民币,若将因病和控制疾病流行损伤的人力资源和因疾病流行引起旅游业损失等因素考虑进去,损失将是不可估量的。随着全球气候变暖,城市化不断扩大,人口快速增长,国际旅游增多,垃圾处理不当,登革热的肆虐区域将不断扩大,发病率不断升高。而且登革热的发生具有突然性、传播迅速、发病率高的特点,极容易在没有任何防备的情况下发生大规模的爆发、流行,演变成严重的突发公共卫生事件或国际关注疾病。由于我国自1978年以来多次发生登革热的爆发、流行,白纹伊蚊又在我国多数地区广泛存在,登革热的防制已经成为我国今后相当长时间内的重大公共卫生问题。卫生检疫与疾病控制部门要加强口岸检疫和疾病监测。在发生过登革热疫情或曾经流行过的地区,要常年开展蚊媒密度调查和蚊虫带毒情况检测,结合当年气候因素和东南亚地区登革热流行趋势,对当地登革热可能的发生程度进行风险评估和疫情分析。目前,我国尚无登革热传入风险量化研究的报道。因此,探讨和建立登革热传入风险预警指标体系,进而早期采取预防控制措施,对防止该病的地方性流行和控制流行范围的不断扩大起着十分重要的作用。本研究运用理论流行病学的原理,通过对登革热传入风险因子进行多因素量化评估,建立登革热传入风险预警量化指标体系。1材料和方法1.1输入性登革热风险评估的指标体系结合有关文献,初步构建一个评价输入性登革热风险预警量化的指标体系,使其尽可能覆盖输入性登革热风险评估的全部内容,主要分6个方面的内容:疫情监测、蚊媒监测、气象因素、实验室监测、防疫干预和社会环境。1.2专家身份的确定专家组成:专家共分为4类:(1)根据广东检验检疫系统卫生检疫专业学术委员名单,选择从事卫生检疫工作10年以上,具有中级以上技术职称的委员;(2)地方疾病预防控制中心具体从事登革热防控工作10年以上,具有中级以上专家技术职称的卫生专业人员;(3)高等院校从事登革热研究的资深人员;(4)一线卫生检疫人员。共20人。采用德尔菲法(DelPhi)对选定的专家,以问卷的方式进行意见征询。对收回的专家意见咨询表,经审核无误,剔除不符合要求的咨询表,或补充缺漏项后,由专人按编好的SPSS数据表录入。完成每一轮征询和资料录入后,用StatisticalpathageforSocialSeienees(SPSS10.0)进行统计分析。描述性分析用计算频数、构成比、率等表述。专家的积极系数、专家意见集中程度分别用问卷回收率、某项指标要求的重要性赋值均数、满分比、等级总和表示。专家意见的协调程度以各指标要求的变异系数,专家意见协调系数表示,系数的检验采用卡方检验。2结果2.1中国登革热流行态势的宏观威胁从登革热传入可能性风险和传入后扩散流行的风险2方面因素考虑、。传入可能性风险指标体系应包括2方面的内容:(1)宏观上登革热全球流行态势造成的传入威胁;(2)针对登革热流行区登革病毒传入我国风险造成的直接威胁。登革病毒传入我国后,进而扩散、引起流行的风险主要从4个因素考虑:(1)当地的自然条件是否适合登革热传播媒价伊蚊的生长、繁殖;(2)当地是否存在传播媒介以及媒介的密度大小,通过蚊媒密度反映;(3)当地的防疫措施如何;(4)人群易感程度。2.1.1流行区的特点发生登革热流行的地区是登革病毒传入的源头,针对各个流行区或国家的具体情况进行评估,判断流行区登革病毒传入我国可能性的大小,由此对不同地区的进境人员及货物采取相应的检疫措施。综合研究分析影响流行区登革病毒传入我国的主要因素有:(1)既往病例输入情况:流行区既往输入我国的病例数包括截获和未截获的,输入病例发生频率高说明风险性大;(2)流行区的发病率:地区的发病率可以反映该地区发病流行的强度,平均发病率越高,对我国产生的风险就越大;(3)流行区对登革热的关注程度:这是一个负性指标,流行区对登革热关注程度越高,采取有效的控制扩散措施,对于传入我国的风险就会可能减少;(4)流行区与我国交往密切程度:登革病毒传入可能通过传染源(人)和媒介(伊蚊)2个途径,交往越密切,传染源传入的可能性增加;由于媒介的传入受到运输过程中许多不确定的因素影响,不宜考虑。(5)口岸传染源截获能力:有无快速可靠的检疫措施,日常措施落实情况如何,对传染源的截获频次,进境货物检疫等反映了口岸综合防制水平。综合防制水平高,传入的风险低。2.1.2伊蚊的传播条件(1)蚊媒密度:媒介伊蚊的密度与登革热发病流行相关联,伊蚊密度可分为成蚊密度和幼虫密度,其中埃及伊蚊采用室内栖息率调查计算每人工小时捕捉的雌蚊数;白纹伊蚊密度采用室外诱捕法,计算人工小时叮刺率;幼蚊密度可用布雷图指数(Breteanlndex,BI)代表,当BI<5时,登革热流行可以得到有效控制;当BI为10左右时,有传染源传入可以引起散发病例;当BI>20时,有传染源传入易引起登革热流行。(2)伊蚊适生自然条件:登革热传播要依靠媒介伊蚊,当地媒介密度的高低影响着登革热的扩散与流行,而影响伊蚊生长、繁殖的关键自然条件包括:(a)平均最低温度:平均温度在28℃时,伊蚊的生长、繁殖最旺盛,温度的升高或降低都会影响伊蚊的生长发育和繁殖;(b)降雨量:降雨量的增多可以增加蚊虫的孳生地数量,可以使幼虫大量繁殖,使种群数量剧增,增加了登革热爆发的可能性;(c)相对湿度:相对湿度虽不直接影响到蚊幼虫变化,但它影响成蚊的成活率。在70%~80%的相对湿度下,蚊虫吸血、产卵最活跃,从而间接地影响蚊幼虫的动态变化。3者在不同的数值时对伊蚊的生长、繁殖有很大的影响。2.1.3人群认知程度及防制措施有效性的影响口岸当地有效的防疫控制措施是防止传染源传入、扩散、流行的保障手段。包括:(1)传染源早期发现能力。传染源的早发现、早隔离是防止扩散、流行的有效手段;(2)人群知晓程度。人们对登革热的认知程度决定了人们自主采取预防措施的自觉性,预防登革热应该动员全社会人员一起行动,提高警惕,消灭伊蚊;(3)防制措施的有效性。防制措施的实施效果是反映防疫工作的技术与落实情况,防制措施有效可以降低登革热扩散的风险。输入性登革热预警指标的筛选从总体到具体分3级,初步构建一个评价输入性登革热风险预警量化的指标体系,包括7个方面,14款和59项具体要求,编制了《输入性登革热风险预警一级指标重要性专家咨询表》(表1)。2.2高级技术职称本轮次共选择咨询专家22人,其中20人具有中级以上技术职称且从事登革热监测防控工作达10年以上,有高级技术职称者14人,中级技术职称6人;从事卫生检疫专业人员共15人,其中3人为一线卫生检疫人员,3人在省级疾病预防控制机构从事登革热防控工作,2人在市级疾病预防控制机构从事登革热防控工作,2人在高等医学院校从事登革热流行病学研究。2.3专家的积极态度共发出咨询表22份,回收18份,总回收率为82%(18/22)。应答的专家对每份咨询表的指标项目均按要求全部给予评价。2.4“不重要”评价的分级因所列指标要求均是对输入性登革热预防控制的要求,无所谓的“不重要”评价,因而按重要性大小分为3级:很重要、重要、一般重要,赋值分别为5、3、1。2.4.1重要性赋值的均数和标准差输入性登革热风险预警评估主要从6个方面进行评价。从表1可见,“疫情监测”和“实验室监测”的重要性赋值最大,赋值总和分别为63和57。2项指标重要性赋值的均数和标准差分别为4.85、0.55和4.38、1.26,权重分别为0.21和0.19。“气象因素”和“社会环境”监测结果的赋值总和最小,分别为37和39。2项指标赋值的均数分别为2.85和3.00,标准差分别为1.28和1.63,权重为0.12和0.13(表1)。2.4.2监测对象的重要性赋值在登革热“疫情监测”和“蚊媒监测”一级指标下有2组2级指标,“实验室监测”和“社会环境”一级指标下有3组2级指标,“防疫干预”一级指标下有4组2级指标。各2级指标的重要性赋值统计情况见表2。从表中可见,登革热“疫情监测”的2个下级指标中,“国外登革热流行态势”重要性赋值高于“国内登革热流行态势”,为59(均数为4.54,标准差为0.88,权重为0.58)。“实验室监测”的3个下级指标“血清学监测”、“登革热病毒监测”和“伊蚊带毒情况监测”的重要性赋值均为45(均数为3.46,标准差为0.33,权重为0.42)。“防疫干预”下级指标中,“传染源早期发现能力”重要性赋值最高,为61(均数为4.69,标准差为0.75,权重为0.34),“合作协调机制的建立”其次,重要性赋值为47(均数为3.62,标准差为1.26,权重为0.35)。在“社会环境”的3个下级指标中,“卫生习俗”重要性稍高,赋值总和为49(均数为3.77,标准差为1.54,权重为0.41)。2.4.3构建区指标:农村率+中心指标输入性登革热风险预警量化指标体系咨询表的3级指标共有59项。经专家对各指标的重要性赋值后,将重要性赋值的均值<3的3级指标剔除,如此,则总共保留3级指标50个(表3)。2.5专家认为,各重标准的重要性赋值有所增加3级总共70项指标要求重要性赋值的均值为3.50。其中,6项1级指标要求的重要性赋值的均值为3.85,14项2级指标要求的重要性赋值的均值为3.56,获得保留的50项3级指标要求的平均重要性赋值为3.44。70项指标要求中,满分比达60%以上(即16名专家中10名以上专家认为“很重要”,下同)的有20项,占28.6%(20/70)。其中6项1级指标满分比达60%以上的指标有3项;14项2级指标满分比达60%以上的指标有6项;50项3级指标中满分比达60%以上的指标有11项,占22.0%(11/50)(表4)。2.6各级指标要求专家的协调性2.6.1监测数据分析如表1、表2、表3中V为各项指标要求的专家意见的变异系数,1级指标中变异系数最低的是“疫情监测”,为0.11,最高的是“社会环境”,为0.54;2级指标要求中变异系数最低的是“传染源早期发现”,为0.16,最高的是“社会经济”,为0.51;3级指标中,以“卫生习俗1”的变异系数最低,为0.16,最高的是“伊蚊带毒2”,为0.54。2.6.2等级离均差计算协调系数W=12Σdj2/(m2(n3-n)-mΣTi),d为各项指标要求的等级离均差,m为专家数,n为指标数,T为修正系数,表示相同等级指标。计算从略。各级指标要求的协调系数及掊2检验见表5。3讨论3.1研究问题的提出据研究报道,我国广东、广西、海南、台湾是登革热流行的主要地区。广东省登革热疫情同国外登革热流行程度相关联,流行呈输入性流行的特征。同时,我国部分地区的自然条件适合登革热的传播媒介伊蚊的生长、繁殖,登革病毒的传入易引起流行,多次的传入使形成地方性的风险升高。风险分析是对所要进行的一些活动是否带有风险所进行的理论分析,它是科学决策过程中进行预防性管理的一种工具。本研究通过对携带有登革热病毒的人、伊蚊是否会传播登革热进行风险分析和评估,旨在为入境口岸地区提供—种客观的、可防御因人流、物流变化而引入疫病的风险评估方法,为出入境检验检疫部门提供预防控制登革热的新思路。目前,我国尚无登革热传入风险量化研究的报道。研究解决的2个主要问题,一是将输入性登革热预警的要求具体化,指标化,并剔除相对不重要的指标要求,保留一定数量的重要的指标要求,以尽量准确客观地被评价因素评价;二是对保留下的各指标要求赋予合理的权重,以达到量化评价结果。3.2专家对各项指标意见的协调度分析从结果可见,专家对整体《评价表》的重要性评价平均为3.50,1级指标要求为3.85,2级指标要求为3.56,3级指标要求为3.44,显示《评价表》的重要性较高,专家的意见集中程度较好。专家对各项指标价的协调程度可以用该项评价的变异系数V表示,系数越小,专家的协调性越好,对该项指标的重要性意见就越一致。《评价表》中“疫情监测”的变异系数最低,为0.11,说明专家对这项指标的意见调性最好,对其重要性认识一致性较高。专家对总体指标意见的协调系数为0.33(P<0.05),而对1级指标的意见协调程度最高,协调系数为0.56(P<0.05),其次为2级指标,协调系数为0.48,对3级指标的协调性较低,协调系数为0.31(P<0.05)。按一般经验,专家意见协调系数多在0.5上下波动,可以判断本次研究的专家意见协调程度是较好的。3.3格局变化的指标保留或去除了要求采用德尔菲法构建评价指标体系是较成熟的做法,在其他领域均己有成功的例子。本研究经对专家的问卷式征询,第1轮剔除了59项3级指标(1、2级指标要求只能确定权重,不能剔除)中的9项,保留了50项(占84.7%)。保留或剔除指标要求的关键:一是观察指标在专家心目中的重要性;二是考虑登革热预警工作的实际要求;三是兼顾评价表本身尽量简单、易操作、准确反映实际的特性。3.4专家意见的选取本研究需要集中的是专家对所评价指标认识的深度,因此,专家对该领域的熟悉程度及配合程度是本研究的关键之一,从而课题偏重选择具体从事登革热预防控制、有丰富实践而又有较高理论水平的专家,专业人员在构成上占多数。显然,输入性登革热的预防控制不仅需要卫生检疫机构的努力,同时需要当地卫生行政部门及疾病预防控制部门的配合与协作,所以也选择了一定数量的,从事多年登革热防治和理论研究的流行病学专家及教授作为专家来征询。在本次课题的预研究中,我们曾按有关文献的习惯,将专家意见分值设为5级,即一般的“极重、重要、一般重要、不重要、极不重要”,与其对应的分值为“9、7、5、3、1”,结果各位参