粟粒性结核性脑膜脑炎2例报告

粟粒性结核性脑膜脑炎2例报告

半体性脑损伤是神经退行性疾病中最严重的一种。临床表现复杂，且病情严重，危害较大。粟粒性结核性脑膜脑炎是其特殊类型,以脑膜炎及脑膜、脑实质内布满大小类似的粟粒性结核灶为特征,非常少见。现对我院收治的2例粟粒性结核性脑膜脑炎患者的临床资料进行分析如下。1临床数据1.1神经病理及影像学检查女,76岁。因“发热、头痛、呕吐3d”于2011年1月19日入院。入院后出现思睡,发作性四肢抽搐伴尿失禁2次,每次约2min。既往有咳嗽、咳痰5年余,多次在外院诊断为慢性支气管炎。半年前胸部X线片发现胸椎结核性压缩性骨折。查体:T38.2℃,肺部闻及湿罗音,心、腹部无异常。昏睡,反应迟钝,计算力、理解力及定向力差。双侧眼底水肿,四肢肌力Ⅴ-级,左侧Babinski征(+),右侧Chaddock征(+),颈抵抗(+),双侧Kernig征及Brudzinski征(+)。实验室检查:血钾2.8mmol/L,钠127mmol/L,氯92mmol/L,超敏C反应蛋白84.2mg/L;肿瘤标志物正常;乙肝病毒5项、艾滋病病毒及梅毒抗体均(-);血清及脑脊液囊虫抗体(-)。胸部X线片示两肺粟粒性结核,胸椎6-7结核。胸部CT检查示肺结核合并感染,双侧胸腔少量积液。腰穿脑脊液检查:压力205mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa);白细胞96.0×106/L,多个核细胞0.68,单个核细胞0.32;糖2.0mmol/L,氯108mmol/L,蛋白5.899g/L;腺苷脱氨酶16U/L,乳酸脱氢酶186U/L;免疫球蛋白及寡克隆区带无异常;脑脊液涂片未见隐球菌、革兰氏菌、抗酸杆菌及肿瘤细胞;脑脊液培养无细菌、真菌生长。头颅CT检查示脑萎缩。头颅MRI检查示左额叶及双侧岛叶斑片状T1低信号,T2及Flair略高信号灶,双侧大脑半球及小脑、脑桥多发斑点状T1低信号、T2及Flair略高信号灶;增强扫描示脑膜、双侧大脑半球及小脑、脑桥多发散在粟粒状强化灶,直径≤3mm,左侧岛叶病灶呈片状强化影,脑膜明显强化,脑室系统扩大,脑沟脑裂增宽,中线居中(图1)。诊断:粟粒性结核性脑膜脑炎,予以异烟肼、利福平及吡嗪酰胺抗结核治疗,同时予脱水、抗癫痫药等对症治疗。1周后患者体温降至正常,神志转清,脑膜刺激征消失。1个月后,患者双侧病理征消失;复查头颅MRI示粟粒性病灶消失(图2),腰穿脑脊液检查无异常;好转出院。1.2病例选择及免疫组化男,45岁。因“头痛、发热6d,抽搐1次”于2011年1月25日入院。既往“咳嗽”1年余,未确诊。查体:T39.5℃,两肺呼吸音粗。思睡,反应迟钝,理解力、计算力减退,四肢肌张力正常,左下肢轻瘫试验(+),其余肢体肌力正常,双侧Chaddock征(+),颈抵抗(+),双侧Kernig征及Brudzinski征(+)。实验室检查:血钠126mmol/L,氯89mmol/L,血沉49mm/h,C反应蛋白81.10mg/L;乙肝病毒5项、艾滋病病毒及梅毒抗体均(-);肿瘤标志物未见异常;血清及脑脊液囊虫抗体(-)。胸部X线片及胸部CT示两肺浸润性肺结核。腰穿脑脊液检查示:压力230mmH2O,细胞数102.0×106/L,单个核细胞65%,多个核细胞35%;糖2.14mmol/L,氯106mmol/L,蛋白2.297g/L;腺苷脱氨酶37U/L,乳酸脱氢酶24U/L;免疫球蛋白及寡克隆区带无异常;脑脊液涂片未见隐球菌、抗酸杆菌、革兰氏菌及肿瘤细胞;脑脊液细菌、真菌培养(-)。头颅CT检查未见异常。头颅MRI检查示额叶、双侧顶叶、右侧丘脑斑片状T1低信号,T2及Flair略高信号灶,双侧大脑半球及小脑、脑桥多发斑点状T1低信号,T2及Flair略高信号灶;增强扫描示颅内多发粟粒状强化灶,直径≤3mm,分布于脑膜、双侧大脑半球及小脑、脑桥,脑膜明显强化,脑室扩大。诊断:粟粒性结核性脑膜脑炎,予以异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇抗结核治疗,同时予甘露醇脱水、卡马西平抗癫痫治疗。10d后患者体温降至正常,头痛减轻,神志转清,颈抵抗消失,但双侧Chaddock征仍为(+)。治疗1个月后,复查头颅MRI示粟粒性病灶消失,腰穿脑脊液检查示无异常,好转出院。2病料处理及诊断粟粒性结核性脑膜脑炎是结核性脑膜脑炎的特殊类型,非常少见。国内外学者从头颅CT或MRI检查中发现颅内粟粒性病灶,定义其为粟粒性脑结核瘤或粟粒性脑结核病。关于粟粒性结核性脑膜脑炎的报道较少,尚无发病年龄及发病率的报道。本组2例患者男女各1例,发病年龄45岁和76岁,结核病病程1～5年,均以急性起病且有活动性肺结核,其中1例合并有胸椎结核。结核性脑膜脑炎的临床主要表现为急性或亚急性起病,头痛、呕吐、发热及颈项强直,可伴有偏瘫及意识障碍。本研究发现,粟粒性结核性脑膜脑炎有类似特点,但本组2例均出现抽搐,与病灶位于灰质或灰白质交界区影响脑电活动有关。认知功能障碍明显,表现为反应迟钝、智能下降、记忆力减退、言语减少及表情淡漠等,与病灶影响高级智能中枢有关。肢体运动障碍很轻,但双侧病理征阳性,这与病灶累及皮质脊髓束但锥体束损害较轻有关。脑脊液蛋白呈中度及重度升高,表明感染累及脑膜及脑实质,渗出明显。脑脊液中查到结核分枝杆菌或脑组织活检病理发现干酪样坏死的肉芽肿样炎症可确定为颅内结核感染,但脑脊液结核分枝杆菌培养阳性率约为25%,脑脊液抗酸杆菌染色阳性率为10%。本组2例患者脑脊液抗酸染色均为(-),脑脊液培养无结核杆菌生长,表明粟粒性结核性脑膜脑炎患者的脑脊液中仍然很难找到结核杆菌作为确诊依据。Gupta等认为,若临床有结核证据,MRI有脑膜增强和强化的脑膜炎表现,病灶主要位于脑膜和脑实质内粟粒性结节的特殊信号改变,则可作出脑内结核的诊断。本组2例患者根据脑脊液结果、临床表现、结核病史、头颅MRI检查和抗结核治疗效果,可确诊为粟粒性结核性脑膜脑炎。粟粒性结核性脑膜脑炎需与结核性脑病鉴别。结核性脑病常见于患有进展型原发性结核病的患者,临床表现为意识水平的进行性降低,几乎没有其他体征,可无脑膜刺激征,病理征少见。病理检查可见全脑水肿和脑实质变白伴有脱髓鞘改变,但无结核结节。粟粒性脑膜脑炎的形成机制可能为双侧大脑半球由颈内动脉系和椎-基底动脉系分出皮质支和中央支供血,其终末动脉管径狭窄,血流缓慢,结核杆菌大量直接经血行播散进入脑皮质、脑白质、脉络丛、脑膜或脊髓膜等处的终末动脉沉积下来,产生炎性增生和渗出物,从而形成粟粒性病灶。研究发现,粟粒性病灶通常直径<1cm,直径多≤3mm,MRI常表现为等T1、等T2信号,通常不能被显示,增强扫描可使病灶强化,能提高诊断的准确性和判断疗效。本组患者头颅MRI检查发现,脑膜及脑实质内均可见粟粒性结核病灶,病灶在T1WI呈低或等信号,T2WI及Flair呈略高信号灶,病灶较少;与上述报道不同,可能与MRI磁场强度有关。增强扫描后病灶明显强化,病灶大小类似,直径≤3mm。国内张广智等发现,粟粒性结核性脑膜脑炎患者CT平扫脑实质内可见粟粒状等密度或稍高密度小结节,大小约为5～8mm,弥漫散布于大脑半球、小脑、脑干等部位;增强扫描后小结节可见明显强化。Oncul等报道了1例粟粒性结核性脑膜脑炎患者头颅CT平扫未发现粟粒性病灶,考虑其原因为起病早期因有明显炎症反应,胶原纤维较少,从而CT平扫常呈等密度,因此认为CT平扫对粟粒性结核性脑膜脑炎的敏感性不高。本组2例患者CT平扫均为阴性,提示单纯头颅CT或MRI平扫可能会导致粟粒性病灶遗漏,MRI增强扫描仍是发现粟粒性病灶的最好方法。另外,粟粒性结核性脑膜脑炎患者的粟粒性脑结核病灶还需与脑囊虫病鉴别,后者的MRI表现为环形及结节状增强,大小约5～20mm,呈小斑点偏心高密度影或环形的低密度非强化病灶。本病一经确诊应迅速开始抗结核治疗,早期、规律、全程、联用和适量的抗结核治疗是保证患者预后的关键。本组2例患者