妊娠合并急性粟粒型肺结核病30例临床分析

妊娠合并急性粟粒型肺结核病30例临床分析

急性苏粒性肺结节是急性全身血流量的一部分。发病紧急，且严重，尤其是在妊娠和分娩的特殊阶段。1997年1月至2002年10月收治女性成人急性粟粒型肺结核病161例,其中合并妊娠30例,占18.6%;占同期同龄75例中占40%(30/75)。本文对其临床有关资料分析如下。数据和方法1.该小组由30名成员组成，年龄从20至30岁，平均年龄为24.5岁。一个例子是26个例子86.7%，另一个例子是4个例子13.3%(1)妊娠合并妊娠期分娩情况30例妊娠期发病14例,其中妊娠早期8例,妊娠中期3例,妊娠晚期3例;分娩后发病9例,其中分娩后1～10日6例,≤1月2例,2月1例;人工流产后发病7例,其中流产后1～10日4例,≤1月3例。(2)纳差、临床表现发热30例,其中高热(39℃以上)21例,纳差20例,消瘦15例,盗汗14例。咳嗽24例,咳痰16例,气促13例,胸痛10例。痰涂片阳性8例。(3)腰椎结节结核性腹膜炎肺外结核病20例,其中结核性脑膜炎8例,肠结核2例,结核性腹膜炎2例,肠结核并结核性腹膜炎1例,喉结核3例,颈淋巴结结核2例,喉结核并颈淋巴结结核1例及腰椎结核伴寒性脓肿1例。(4)妊娠和妊娠合并心脏病病例随访30例从发病至诊断时间为4～249日,中位时间45日。发病后误诊或延误诊断时间在28日以上者20例。20例中妊娠期占13例,其中误诊为上呼吸道感染6例,反复抗生素治疗,未行X线胸片检查;误诊为妊娠呕吐和宫缩各1例;有症状未就诊延误5例。分娩后占5例,其中误诊为产褥感染3例,上呼吸道感染和胃肠炎各1例。流产后占2例,均误诊为产褥感染。2.妊娠和妊娠合并脑出血出血预后26例初治者强化期化疗方案为HRZS15例,HRZE5例,HL2S4例,HPS1例,HESLO1例;4例复治者强化期化疗方案为HRZWS2例,HRZE1例,ThDZOKml例(注异烟肼H/INH、利福平R/RFP、吡嗪酰胺Z/PZA、链霉素S、乙胺丁醇E/EMB、利福喷丁L、氧氟沙星0、丙硫异烟胺Th、力克肺疾D、对氨基水杨酸钠P/PAS、左氧氟沙星L)。妊娠期14例于妊娠时治疗6例,推迟至分娩后治疗8例。转归:30例中29例症状缓解,胸片病灶明显吸收出院,1例因结核性脑膜炎并发脑疝死亡(母胎双亡)。分娩情况:14例中除母胎双亡1例外,足月顺产6例,早产5例,难产行剖宫术1例,产后大出血1例;妊娠14例中新生儿存活11例,存活率78.6%,未见畸形,围产儿(孕28周至产后7日)死亡3例,其中死产1例,宫内死亡1例,新生儿因宫内感染结核病死亡1例。妊娠合并急性粟粒型肺结核病20世纪50年代,Rich在15例结核病孕妇尸检中发现8例为粟粒型结核病,比在非孕妇尸检中所发现的高3倍以上。国内报道妊娠合并粟粒型肺结核病17例,占同期21～36岁女性粟粒型肺结核病的54.8%(17/31)。本组30例占同期20～33岁女性的40%(30/75),反映了妊娠及分娩是该年龄组已婚妇女易患粟粒型肺结核病的重要诱因。这可能与妊娠后体内激素变化有关,Rich认为血中雌激素水平增高,对结核菌繁殖生长有利,同时孕妇微血管通透性增加有利于结核菌进入血液。另外分娩时过度疲劳,产后腹压降低,以及机体抵抗力下降均是引起病灶扩散的促发因素。由此可见,本病有以下特点:(1)此病好发于妊娠早期,分娩后及流产后1个月内,与文献报道相似。(2)易合并肺外结核病,占66.7%,尤其是并发结核性脑膜炎较多,占26.7%。(3)误诊、延误率高,发病28日以后确诊者占66.7%。妊娠期多因顾虑X线摄片和药物治疗影响胎儿生长发育或致畸,放弃胸片检查或未及时就诊而误诊或延误。分娩后易误诊为产褥感染。(4)早产率、围产儿死亡率较高,分别为35.7%和21.4%。据文献报道正常情况下早产率5%～10%,围产儿死亡率17.2‰。妊娠期活动性结核病化疗是否影响胎儿生长发育或致畸,这是医生和患者最为关注的问题,亦是推迟至产后治疗的主要原因。现已证实INH、EMB、PAS等药物对胎儿是安全的。动物实验证实妊娠3个月内应用RFP有致畸作用,但临床证明孕期使用RFP是安全的,畸形发生率为3%,在正常人群胎儿畸变范围之内。国际防痨联盟推荐PZA作为妊娠期治疗的常规用药,美国洛杉矶对孕妇结核病的治疗常规使用PZA已多年,未见任何不良后果发生。法国从1981年开始,将HRZ作为治疗的基本药物,疑耐药者加用EMB,巩固阶段以HR治疗。显然妊娠期是完全可以选择抗结核药物治疗,只要方案合理完全能够取得与非妊娠结核病相同疗效,并减少流产、早产及分娩并发症发生。妊娠合并急性粟粒型肺结核病时,结核菌还可通过血行播散,在胎盘内形成结核病灶,经破坏绒毛进入胎儿体内,引起宫内感染结核。本组发生宫内感染结核1例出生后死亡,刘成华等报道了5例,其母亲均为急性粟粒型肺结核病。当孕妇合并此类型结核病时,有可能增加胎儿发生宫内感染结核的机会。此病病死率高,临床医生必须给予高度警惕,重视孕期结核病的及时治疗,分娩后仔细检查胎