arfi技术和aspi指数对非酒精性脂肪性肝病的诊断价值

arfi技术和aspi指数对非酒精性脂肪性肝病的诊断价值

非酒精肝脏疾病（nad）的发病率逐年增加，已成为影响公众健康的重要问题。根据病理原理，它被分为三种类型：简单肝脏、非酒精脂肪性肝炎和非酒精脂肪性肝实质硬化。现在，虽然简单的肝脂肪已经成为良性的病变，但非酒精的脂肪性肝炎很容易演变为肝脏钙化、肝硬化甚至肝癌。当从肝炎、肝纤维化进展至肝硬化时预后不佳,因此正确分期诊断NAFLD对治疗和预后非常重要,目前,肝活检虽然是诊断及分级的金标准,但有创性使其难以作为普查或常规检查手段广泛开展,因此,迫切需要探索简便易行、准确性高的NAFLD无创定量评价技术。近年来出现了一些肝纤维化诊断新技术和诊断模型,本研究以病理组织学为标准,探讨和比较声脉冲辐射力成像(A-cousticradiationforceimpulse,ARFI)技术检测获得的肝脏实时超声弹性与天门冬氨酸氨基转移酶(AST)与血小板(ALT)比值指数(AST/PLTratioindex,APRI)诊断模型对NAFLD肝纤维化程度的临床诊断价值。1数据和方法1.1不同性别患者的诊断标准选择2010年9月—2011年12月我院就诊并行肝穿刺活检的NAFLD患者共67例,男46例,女21例,平均年龄(34.7±13.2)岁(11~63岁),均为单纯NAFLD患者,除外病毒、自身免疫性肝病、淤胆性肝病及酒精性肝病,诊断符合2010年修订的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》的诊断标准,试验方案获我院医学伦理委员会批准。1.2肝组织病理学检测应用AcusonS2000彩色超声仪(Siemens公司,美国)进行肝脏的声辐射能脉冲成像检查,探头为4C1凸阵探头,频率范围为1.5~4.0MHz。所有研究对象均选择肝脏右前叶,检查时嘱被检者在平静状态下呼气末屏住呼吸,检查者维持探头与扫查部位的垂直和固定,取样深度范围选择距离肝表面1~3cm,每位患者取肝右叶避开脉管系统的肝实质测量9次,取平均值作为ARFI测值,单位为m/s。每例患者在进行肝脏的ARFI检查之后1周内行超声引导下肝脏穿刺活检,采用美国巴德公司MAGNUM自动活检枪(穿刺针规格16G,穿刺深度22mm)经皮肝组织穿刺活检术,标本长度在15mm以上,肝穿组织置于10%甲醛溶液中固定后切片,切片行苏木素-伊红染色、网状纤维染色和Masson三种染色,由经验丰富的不了解患者病情及肝脏弹性扫描结果的肝脏病理医师在光学显微镜下观察,NAFLD肝纤维化程度分期标准参照BRUNT制定的NAFLD评分系统,纤维化程度(S)分为0~4期:0,无;1,窦周或细胞周纤维化,局灶或广泛;2,超过Ⅰ度,伴汇管区周围纤维化;3,桥接纤维化,局灶或广泛;4,硬化。APRI指数诊断模型中AST的测定采用全自动生化分析仪,PLT的检测采用全自动血细胞分析仪,严格按说明书操作。患者实验室指标均采用行肝活检前3d内的检测结果。APRI指数按公式计算,APRI=AST(ULN)/PLT(109/L)。1.3肝纤维化灵敏度的诊断应用SPSS10.0统计学软件进行统计学处理,定量资料以表示,多组间比较根据数据是否正态分布及方差齐性选择采用参数或非参数检验分析,相关性分析采用Spearman相关分析,用受试者工作特征(ROC)曲线分析ARFI技术和APRI指数诊断NAFLD肝纤维化的准确性,以肝组织病理检查结果为金标准,计算诊断肝纤维化的灵敏度(Se),特异度(Sp),阳性预测值(PPV),阴性预测值(NPV)。本研究以Se和Sp之和最大时为最佳界限值。所有数据以P<0.05为差异有统计学意义。2超声弹性检测所有NAFLD患者均能成功完成声辐射力脉冲成像检测并获得肝脏实时超声弹性数据,检测全程在灰阶超声图像的监视下完成,取样区均在肝实质区域,有效避免了肝内各种管道结构、肝外肠道及腹壁脂肪的干扰(图1)。2.1患者s0期与s14期临床各期arfi测值比较NAFLD患者肝纤维化S0~S4期ARFI和APRI指数见表1。肝脏ARFI测值在不同纤维化分期有显著性差异,差异具有统计学意义(P<0.05),S0期与S4期,S1期与S4期NAFLD肝脏的ARFI测值组间比较差异具有统计学意义(P<0.05),本组患者肝纤维化S1~S4期各期ARFI测值分布见图2。不同纤维化分期APRI指数无显著性差异(P>0.05)。2.2ssr评分与肝脏纤维化分期的相关性统计分析发现在NAFLD患者中,肝脏ARFI测值和APRI指数均与肝脏纤维化分期存在正相关,均随着纤维化程度的增加而增大,Spearman相关系数分别为ARFI0.416(P<0.01)和APRI指数0.254(P<0.05)。2.3roc曲线的绘制以病理检查结果为金标准,分别计算ARFI值和APRI指数诊断NAFLD肝纤维化S0~S4各期相应的诊断界值及其所对应的Se、Sp、PPV和NPV(表2),绘制ARFI技术和APRI指数诊断NAFLD各期肝纤维化的ROC曲线。研究结果显示,ARFI技术评价NAFLD肝纤维化程度≥S2,≥S3及=S4的ROC曲线下面积(AUROC)均大于相应的APRI指数,其中ARFI技术评价NAFLD肝纤维化程度=S4的曲线下面积为最高的0.853(图3,4)。3临床应用研究NAFLD是一种无过量饮酒史,以肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征,包含单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、非酒精性脂肪性肝纤维化/肝硬化三个病变过程。在我国随着饮食、生活结构的改变,肥胖人群明显增多,据统计NAFLD在我国发病率为15.35%,研究表明,虽然单纯性脂肪肝呈相对良性,但NAFLD中约1/3~1/2为非酒精性脂肪性肝炎,其在10年内肝硬化发生率为15%~25%,其中30%~40%将会死于肝癌、肝功能衰竭和移植肝后复发。由于其潜在的危害性和及时干预的可逆性,早期明确诊断和分期NAFLD具有重要的意义。长期以来,肝穿刺活检一直被认为是诊断和分期NAFLD的“金标准”,但作为有创检查,它存在许多不足:首先,并发症发病率为0.3%~0.6%,死亡率为0.05%;其次,标本取样存在误差,误差率约为24%;不同病理诊断医师或者同一病理诊断医师不同时间的诊断误差率高达10%~20%;另外,由于肝穿组织标本太小,仅为整个肝脏的1/50000,其代表性存在一定局限性,同时肝穿活检作为有创性检查,患者的接受度较差,难以作为普查或常规手段予以广泛开展,更难以反复应用。因此探索简便易行、准确性高,重复性强的非创伤性肝纤维化定量诊断技术,是肝纤维化临床诊治迫切需要解决的课题。其中无创诊断数学模型的研究成为热点,如FibrTest、Fibrometer和APRI等,多数模型中涉及的参数为非常规临床实验室检查项目,从而一定程度上限制了其临床应用,APRI指数模型是Wai等于2003年建立的肝纤维化无创诊断模型,该无创性模型的优势是指标极其简单,仅含两项临床常用的指标,即常规检查的AST和PLT两项血液指标来诊断肝纤维化程度,计算公式简单易行,因此颇受关注,Leonardo等研究发现APRI预测显著肝纤维化的AUROC为0.81,发现APRI<0.4时预测F0~1的NPV为93%,APRI≥0.95时预测F2~4的PPV为66%,利用这两个诊断值可以使52%的患者避免肝活检,易于临床应用。随着超声医学发展,近年来无创研究活体组织与器官生物力学特点的超声生物力学成为热点,它能够提供组织弹性的信息,弥补医学成像的不足,具有重要的临床价值和广阔的应用前景,针对应用于人体肝脏的弹性技术经历了从瞬时弹性成像到实时动态弹性成像的发展,针对瞬时弹性成像技术,有学者在慢性丙型肝炎患者应用显示其测值与肝纤维化分期有显著相关性,然而,瞬时弹性成像检测时不能进行超声实时成像,无法保证取样准确性;其次在检查时受到诸多因素影响而导致检测失败:如肥胖、肋间隙宽度、腹水等因素,由于NAFLD患者多数肥胖,直接限制了瞬时弹性技术在NAFLD领域的应用和研究。ARFI技术是新近问世的实时动态超声弹性成像技术,通过实时动态超声精确监测取样,向需要探测组织硬度的感兴趣区发射推进脉冲,使局部产生形变并产生横向传递运动的剪切波,特定的电子系统采集组织内剪切波信号并演算出横向剪切波速度值,进而通过检测剪切波传播进行组织弹性模量估计,该弹性成像系统结合实时超声成像功能,首次实现了无创对肝脏感兴趣区域组织实时弹性模量的量化评估。应用ARFI技术评估慢性肝炎的肝纤维化程度已成为研究热点,Friedrich-Rus等检测86例慢性病毒性肝炎患者,结果显示其与肝纤维化分期显著相关。在本研究中,ARFI技术检测操作简便,所有NAFLD患者均在超声实时成像引导下成功检测肝脏组织弹性,表明针对多数肥胖的NAFLD患者,ARFI弹性成像技术显示了良好的应用前景。本研究对同为无创方法的APRI和ARFI技术评估NAFLD肝纤维化程度的临床价值进行观察和比较,发现ARFI和APRI指数均与NAFLD肝纤维化程度有相关性,但ARFI较APRI指数有更高的相关性(r=0.416,P<0.01),两者虽然均可用NAFLD肝纤维化程度的评估,但进一步发现虽然APRI诊断NAFLD肝纤维化程度≥S2、≥S3和S4的AUROC分别为0.653、0.577和0.611,但ARFI技术相应的AUROC为0.714、0.765和0.853,均明显高于APRI技术,所有曲线下面积中,仅ARFI技术>0.8,我们已知某个诊断方法的AUROC>0.8时常被认为是好的判断标准。因此,对于APRI和ARFI两种无创性评估NAFLD肝纤维化程度的技术,以ARFI测值反映NAFLD肝纤维化程度最准确,表明了肝脏实时动态超声弹性测值较APRI无创模型可更准确的评价NAFLD肝纤维化程度。目前应用ARFI成像技术对非感染性慢性肝病特别是NAFLD的定量诊断和研究尚在起步,报道还不多,Masato对54例NAFLD应用ARFI技术检测后发现,随NAFLD患者肝纤维化程度增加,肝脏的ARFI测值亦逐渐升高,但该研究也存在不足,首先病例数有限,特别是F2、F3、F4期病例数仅为4~8例,针对ARFI技术对NAFLD患者肝纤维化程度的检测,本研究与Masato结果一致,我们发现不同肝纤维化分期间ARFI测值存在显著性差异,随肝纤维化程度增加,ARFI测值亦逐渐升高,两者相关系数为0.416(P<0.01);对于ARFI技术诊断NAFLD肝纤维化程度,本研究显示对于S≥3和S=4的受试者工作特征曲线下面积分别为0.765和0.853,在Masato报道中相应曲线下面积分别为0.973和0.976,作者认为结果不同可能与两者病理分期标准和各期病例数存在差异有关,但均表明ARFI技术可较准确无创诊断NAFLD肝纤维化程度,本研究认为1.361m/s可作为ARFI技术诊断重度肝纤维化(S3~4)的诊断界值,如果有患者肝脏实时弹性<1.361m/s,我们认为肝纤维