驾驶舱错误容限

驾驶舱错误容限美国国家运输平安委员会不久前公布了对美国近13年来所发生的37起重大飞行事故的讨论结果。这些与驾驶员错误有关的重大飞行事故的讨论为商业飞机驾驶员和私人飞机驾驶员供应了良好的教材。国家运输平安委员会重新讨论近13年来所发生的37起重大飞行事故并不是为了找出飞机失事的新缘由，而只是盼望对造成飞机失事的人为因素进行分类讨论，从中找出最简单造成飞机失事的人为错误。讨论任何一起飞行事故的缘由都没有发觉特殊令人惊异之处，但重要的是关怀航空平安的人对平安委员会揭示的航空平安趋势很感爱好。把重大飞行事故当作一片森林，而不是单独的树木，你就会发觉重大飞行事故都有着惊人的共同点。必需强调指出，国家运输平安委员会这次进行的调查讨论不仅对航空公司驾驶员特别重要，而且对全部飞机驾驶员都很重要。人为因素不仅是造成航空公司飞机失事的主要缘由，而且是造成轻型飞机坠毁的主要缘由。假如训练有素的老资格驾驶员在驾驶设备先进的飞机时会消失人为错误，那么任何一名驾驶员都会在驾驶飞机时消失错误。在很少有副手和常常单飞的状况下，轻型飞机驾驶员更简单消失人为错误。这次讨论的重点是航空公司飞机发生的重大飞行事故，由于国家运输平安委员会曾为这些飞行事故投入了大批调查人员，收集了大量造成飞机坠毁的资料和数据。在现实生活中，航空公司一架大型运输机坠毁之后，会引起国家运输平安委员会专家们的高度重视，而一架轻型飞机坠毁后，一般不会受到重视。因此，航空公司飞机坠毁事故都保存着完整的资料和原始数据记录，可以为讨论人员供应为什么会发生飞行事故的全部文件。毫无疑问，在很多航空公司飞机坠毁事故中，造成飞机坠毁的诸多因素中普遍存在着相同的人为错误。但不幸的是，有些航空公司飞机发生的重大飞行事故因调查不完整而没有反映出这方面存在的问题。在进行深化讨论之前，本文的标题值得一提。“错误容限驾驶舱”是指驾驶员在飞行中面临的一个冷酷现实：全部的驾驶员在飞行中都会犯这样或那样的错误，因此，驾驶员防止发生重大飞行事故的最好方法就是假设错误已经发生，但在错误像滚雪球般快速扩大之前，要用驾驶舱操作程序和检查单发觉并订正这些错误。驾驶舱有错误容限并不意味着驾驶员用不着在飞行中设法避开消失错误。错误容限仅仅意味着尽管驾驶员在飞行中已经尽最大限度的努力，但错误仍旧会发生。驾驶舱容许驾驶员消失错误就像我们容许有蚊子一样，但要设法找到蚊子并毁灭之。很难想像世界上的确会有认为自己永久不会在飞行中消失过失或犯错误的驾驶员。在错误容限驾驶舱飞行的驾驶员应当明白，他们可能会犯错误，但要设法在错误扩大之前发觉和订正这些错误。错误类型为了对驾驶员的错误进行深化细致的讨论，国家运输平安委员会在近13年的重大飞行事故中选择的37起事故都具备下列三条标准：失事飞机是美国一家航空公司的大型运输机；国家运输平安委员会曾进行过全面的调查；国家运输平安委员会认为，飞行机组错误是造成飞机坠毁的缘由之一。美国近13年来共发生符合上述三条标准的重大飞行事故37起。平安委员会已经确认，飞行机组所犯的特定错误促成了航空公司的37架大型运输机失事。机组人员错误的定义是实例错误，也就是机组人员做了某件不应当做的事、没有完全做好某件事和没有做某件应当做的事。国家运输平安委员会的讨论人员在选择的37起重大飞行事故中，共认定机组人员错误302个，平均每起飞行事故有8个机组人员错误。讨论人员又按哪个机组人员犯的错误和所犯错误的性质（例如航行错误、飞机操作错误和了解状况不够等）进行了更具体的分类。国家运输平安委员会随后又依据各类错误的数量进行了特别错误简单的统计旋转；一天之中什么时间最简单发生重大飞行事故？事故发生前的总计飞行时间是否影响驾驶员的飞行操作水平？延误航班实际上是否与简单发生飞行事故有关？飞行机组疲惫是飞行操作水平下降，简单造成飞机失事的一个因素吗？机组成员在某种机型上的飞行阅历或在某个飞行岗位上的阅历是否影响重大飞行事故的发生？令人圆满的是，尽管对重大飞行事故的全部状况都进行了全面调查，但平安委员会仍旧没有能够获得每起重大飞行事故的某种同类数据。例如，由于不同航空公司保存训练记录的方法不同，半数以上的重大飞行事故就无法确定其机组成员过去是否曾经有过没有通过检查飞行的记录。因此，平安委员会在某些方面的统计对比不是产生于全部37起重大飞行事故。飞机失事的共同点为了避开统计数字读起来枯燥无味，特把统计中突出的重点以文字形式进行叙述。航空公司发生的37起重大飞行事故的最大共同点共有三条：第一是飞机失事时机长驾驶飞机（占全部飞行事故81%）；其次是以前从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一天飞行就发生飞行事故（占73%）；第三是副驾驶第一年就任副驾驶工作（占53%）。从统计学观点来看，最令人不行思议的是将近一半（44%）重大飞行事故发生在以前从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一次飞行中的第一个航线段。重大飞行事故的上述统计数字与航空公司没有发生事故的飞行相比令人震动。用不着认真讨论平安委员会的统计方法，就可以发觉统计数字中令人惊讶的差异。在美国各大航空公司里，从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组第一次执行飞行任务大约仅占航空公司全部飞行任务的6%。在美国各航空公司的全部飞行任务中，机长操纵飞机的时间一般只占全部飞行时间的50%。这究竟是为什么呢？为什么这么多重大飞行事故会发生在从来没有共同执行过飞行任务的新飞行机组的第一天的首次飞行和首次飞行的第一个航线段呢？为什么新飞行机组首次飞行的第一个航线段落的事故率会比其他飞行高7倍呢？为什么机长操纵飞机时发生重大飞行事故的百分比会这么高呢？这些问题的答案还需要进一步深化讨论。国家运输平安委员会供应了下列讨论结果：第一，讨论人员发觉将近半数重大飞行事故（37起飞行事故中的17起）是机长打算错误促成了飞机坠毁。机长消失打算错误后，副驾驶对机长的错误没有提出异议，在有领航员时，领航员也没有对机长的错误提出异议。其次，讨论人员对机长如何作出打算进行了深化讨论。国家运输平安委员会的讨论和以前的讨论（其中包括国家航空航天局在模拟机上进行的讨论）都表明，机长操纵飞机时作打算用的时间比不操纵飞机时作打算所用的时间长许多。同样，机长操纵飞机时要把更多的时间用来留意自己的操作是否错误。对机长来说，监视副驾驶的操作明显要比监视自己的飞行操作简单得多。在讨论工作已经进展到如此深化的状况下，国家运输平安委员会没有对上述简单问题作出结论。虽然过于简洁的结论可能会漏掉某些要点，但机长操纵飞机时发生飞机坠毁事故多的一个缘由正是副驾驶没有对机长的错误打算明确提出异议。可以想像，一个仍旧处于见习期的较新的机组成员怎么会对具有丰富驾驶阅历的机长的推断和打算提出疑问呢？而且新机组成员担忧对机长的打算提出异议后会影响他们的前途。国家运输平安委员会指出，令人圆满的是机长在驾驶飞机时，有时不能确定自己的错误。机长的错误打算和其他机组成员对机长的错误不愿提出异议结合后，就造成了机长操纵飞机时发生的飞机坠毁事故多于副驾驶操纵飞机时发生的飞机坠毁事故。另外，机长指出副驾驶或其他机组成员的错误，从惯例上来看不会感到担心。总之，机长的任务之一就是指导缺乏驾驶阅历的副驾驶员操纵飞机。由于副驾驶在飞行中消失操作错误时，机长随时都会大声订正错误，所以副驾驶操纵飞机时发生飞机坠毁事故就少。机组成员的熟识因素为什么这么多飞机坠毁事故会发生在互不熟识的驾驶员的第一次共同飞行中呢？为了回答这个问题，国家运输平安委员会参照国家航空航天局在模拟机上进行的讨论，对相互熟识的飞行机组和互不熟识的飞行机组的飞行操作水平进行了比较。对这两种机组的讨论结果表明，近期常在一起执行飞行任务的正副驾驶员犯严峻错误的次数大大低于第一次结对飞行的正副驾驶员。相互熟识的正副驾驶员，在飞行中犯严峻错误少的一个主要缘由是当他们看到对方消失错误时，他们会毫不考虑自己的地位，不顾一切订正对方的错误。相互熟识的机组在飞行中起码可以更好地沟通信息和增加飞行平安感。美国国家运输平安委员会公布的其他讨论结果如下：——在美国各航空公司发生的37起重大飞行事故中，有31起飞行事故与缺乏监视和对驾驶员消失的错误没有提出异议有关。这就是说，当一名机组成员做错某件事情（如没有逐字朗读检查单）时，其他机组成员没有订正他的错误。虽然监视方面的错误在认定的驾驶错误中仅占1/4，但平安委员会发觉，监视方面的错误往往会对飞行造成凄惨的后果。——航空公司半数以上的重大飞行事故发生在延误航班中。平安委员会估量，延误航班发生的重大飞行事故比率大约是正常航班的3倍。——极疲惫的机组消失的程序错误和技术错误比率大大高于休息良好的机组。傍晚和夜间是驾驶员最疲惫和警觉性最差的时间，这段时间发生的重大飞行事故约占73%。——恶劣的气象条件和机械故障等外界因素和机组错误相结合造成的重大飞行事故占3/4。——绝大多数重大飞行事故发生在飞机起飞、进近和着陆阶段。严防机组错误美国国家运输平安委员会在37起重大飞行事故的讨论报告中，对全部驾驶严防消失错误提出了下列要求：——要学会与同一驾驶舱飞行的驾驶员清晰地交换看法，特殊是对飞行实行的特别措施有怀疑时，更应当明确提出异议；——永久不要让性格差异影响你操纵飞行平安飞行；——提高“监视和提出异议”的艺术形式，太确定的语气可能会造成没有必要的对立心情；——要懂得，当你驾驶飞机飞行时或驾驶舱只有你自己时