某三级医院胸外泌尿科临床技术操作规范2023版

胸外泌尿科临床技术操作规范2023版市人民医院医院资料仅供参考第一篇胸外科（第9页）目 录第1章各种检査术―、胸腔穿刺术. 二、胸腔闭式引流术. 三、胸腔开放引流术 四、纵隔引流术. 五、经皮针刺肺活检. 六、胸膜针刺活检术七、斜角肌淋巴结活检术 八、前纵隔切开活检九、开胸肺活检十、气管切开术 十一、纤维支气管镜检査十二、纤维食管镜检査 十三、纵隔镜检査. 第2章胸壁手术. 一、先天性胸壁畸形矫正术 二、胸廓出口综合征手术 三、胸壁肿瘤切除、胸壁重建 四、胸壁结核病灶清除术五、胸膜剥除术六、肌瓣和大网膜填塞胸腔术. 七、胸廓成形术 第3章肺手术. —、肺切除术. 二、纵隔淋巴结清扫术. 三、肺尖部痛切除术. 四、肺大疱切除术.五、肺减容手术六、气管袖式切除术. 七、肺包虫囊肿切除术. 第4章食管手术一、先天性食管闭锁及食管气管瘘手术. 二、经胸途径食管肌层切开术.三、食管憩室切除术. 四、胃底折叠术.五、Belsey4号胃底折叠术六、食管平滑肌瘤摘除术七、近端胃切除、食管-胃弓下吻合术八、经胸全胃切除、食管-空肠吻合术.九、食管切除、食管-胃胸内吻合术十、食管切除、食管胃颈部吻合术十一、结肠代食管术.第5章其他手术. ―、胸导管结扎术.二、先天性膈疝修补术.三、创伤性膈疝（腸肌破裂）修补术.四、膈肌膨出折叠术. 五、胸腺切除术六、纵隔神经源性肿瘤切除术.七、纵隔食管囊肿切除术八、电视胸腔镜手术.泌尿科（145页）第一章泌尿外科基本技术操作一、导尿术二、膀胱镜检三、尿道扩张四、耻骨上膀胱造口术五、耻骨上膀胱穿刺造口术泌尿、男生殖系统特异性感染的手术治疗一、肾结核的手术治疗（一） 肾结核肾切除术（二） 肾结核肾部分切除术（三） 肾结核病灶清除术二、附睾结核附睾切泌尿系统结石治疗术

第一篇胸外科第1章各种检查术一、胸腔穿刺术【适应证】1.有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检査肺部情况。2.通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。3.缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。4.向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1.术前准备（1）穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第2前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第7.8肋间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。（2）胸腔穿刺包：由各医院自备或使用一次性胸穿包。2.麻醉与体位（1）麻醉，皮肤消毒，铺单后，用1%〜2%利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。（2）体位：一般为坐位，如病情较重可取半卧位。3.手术步骤（1）局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感，表明针头已进入胸腔。也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜腔。（2））当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30ml或50ml的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。然后注射针管再连接上乳胶管继续抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比较方便，操作可由一人完成。【注意事项】1.穿刺过程中应严密观察病人的呼吸及脉搏状况，对于有紧张心理的个别病人应事先消除畏惧，穿刺过程中如发生晕针或晕厥，应立即停止操作，并进行相应的处理。2.穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织。一般以针头进入胸腔0.5〜1.0cm为宜。在抽吸过程中，肺的复张牵拉刺激会导致病人咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待病人咳嗽停止后再进针抽吸。3.每次穿刺原则上是抽尽为宜，但对大量胸腔积液，第一次抽液一般不超过1000ml，以后每次抽液不超过1500ml。若因气胸或积液使肺长期受压，抽吸时速度不要过快，以免复张性肺水肿发生，当病人主诉胸闷难受时则应停止操作。二、胸腔闭式引流术【适应证】1.中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。2.气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。3.血胸（中等量以上）。4.脓胸或支气管胸膜瘘。5.乳糜胸。6.升胸手术后。【禁忌证】1.凝血功能障碍或有出血倾向者。2.肝性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）认真了解病史，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检査协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。（2）准备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管；引流液体一般选用外径约0.8cm透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管，外接闭式引流袋或水封瓶。（3）张力性气胸应先穿刺抽气减压。2.麻醉与体位（1）麻醉1%〜2%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。（2）体位：半卧位。气胸引流穿刺点选在第2肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第7-8肋间腋中线附近；局限性积液须依据B超和影像学资料定位。3.手术步骤（1）沿肋间做2〜3cm的切口，用2把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。（2）用止血钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应进入胸内3cm左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。（3）缝合皮肤，固定引流管，同时检査各接口是否牢固，避免漏气。（4）也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管。（5）如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长5-7cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段2〜3cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。2〜3周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。【注意事项】常见的并发症如下。1.幻流不畅或皮下气肿 多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔拉于胸壁软组织中。引流管连接不牢大量漏气也可造成皮下气肿。2.出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。3.胸腔感染长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。4.复张性肺水肿对于肺萎陷时间较长者，排放气体或液体速度不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。5.膈肌、肝脏或肺损伤。三、胸腔开放引流术【适应证】1.急性脓胸经胸腔闭式引流3〜4周，脏胸膜与壁胸膜粘连，纵隔已固定，引流管中水柱波动消失，但仍有脓液潴留或脓液黏稠、引流不畅，可以将闭式引流改为开放引流。特别是合并有支气管胸膜瘘、食管胃吻合口瘘的慢性脓胸病人，在全身情况不宜进行胸部大手术时，开放引流可以使引流更通畅，进一步减轻中毒症状，改善全身状况，使脓腔进一步缩小，为下一步手术治疗做准备。开放引流后，病人换管容易，行动方便。2.结核性脓胸混合感染，经闭式引流，脓液较多或脓液黏稠，脓胸已趋于局限，纵隔已固定。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1.术前准备认真了解病史，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检査确定脓腔部位、范围及脓腔最低处。术前1〜2d给予抗生素，结核病患者加用抗结核药物。2.麻醉与体位局麻或全麻均可，侧卧位。3.手术步骤（1）于脓腔最低位，沿选定的肋骨走行方向做一长6-8cm皮肤切口，切开肌肉、显露肋骨，在肋骨骨膜上做“H”形切口，骨膜下切除4~5cm长的肋骨，由肋骨床进胸腔。（2）探査脓腔的容量、有无异物或支气管胸膜瘘。吸净脓液和块状的纤维脓苔沉着。脓腔大者可用长弯钳协助探査。用温盐水反复冲洗脓腔，但有支气管胸膜瘘者应堵住瘘口。（3）引流管内径应尽可能大（>1.0cm），剪1〜2个侧孔，胸内管长3〜4cm，胸壁外管长约2cm，不要留得过长以免影响敷料包扎，管壁用别针固定，缝合引流管周围的胸壁软组织及皮肤数针。【注意事项】1.根据分泌物的多少决定更换敷料的频度。术后初期，脓液较多，每日更换敷料2〜3次，以免脓液浸渍皮肤，导致皮炎。脓液减少后可每日或隔日1次。2.引流不畅时，随时调整引流管，冲洗及更换引流管。3.脓腔体积小于10ml时，可拔除引流管，改用凡士林纱条引流或更换为较细的引流管。4.伴有支气管胸膜瘘的病人，须等脓腔相对无菌、肉芽生长、支气管瘘口逐渐缩小、脓腔逐步变小后，再用肌肉及大网膜组织移植填塞或行小型胸廓成形（胸改）术使其愈合。四、纵隔引流术【适应证】1.纵隔气肿（气管、支气管损伤后）导致纵隔器官受压，影响心肺功能者。2.纵隔感染局限形成纵隔脓肿者。3.采用胸骨正中切口的纵隔手术。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1.麻醉与体位局麻或气管插管全麻。仰卧位肩部垫高。2.手术步骤（1）切口位于胸骨切迹上1〜2cm，为3-4cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅层，分开胸骨舌骨肌束，剪开气管前筋膜，用手指在气管前间隙内向下钝性分离，达气管分叉平面，使气体充分溢出减压。引流的关键在于气管前筋膜一定要打开。如有分泌物要冲洗干净。（2）置入内径0.5-0.8cm的软乳胶管，缝合切口，固定引流管。（3）如纵隔脓肿在侧方，则病人头偏向健侧，取患侧锁骨上切口，并切断胸锁乳突肌的锁骨头，沿气管侧方用手指钝性分离，穿刺证实分到脓壁后，用长血管钳分破脓肿壁，用手指探査脓腔，进一步扩大引流口，吸除脓液，反复冲洗后，放置引流管1〜3根。（4）纵隔肿瘤手术、胸内甲状腺肿切除术等，多采用劈胸骨切口，术毕应在胸骨后置入长而有侧孔的前纵隔引流管，管外端由剑突下上腹壁另戳口引出体外连接于水封瓶。术中如有一侧胸膜破裂，应在该侧另置一常规胸膜腔闭式引流管。五、经皮针刺肺活检经皮针刺肺活检是肺内病变的一种检査方法，该操作简单、迅速，有较高的诊断价值。但是该操作有发生某些并发症的危险，须严格掌握适应证和禁忌证。【适应怔】1.怀疑周边型肺癌。2.怀疑肺转移性病变。3.双侧或不能切除的肺恶性病变须做病理学诊断者。4.怀疑肺上沟瘤。5.长期不吸收的局限型肺内感染性病变。6.有严重内科疾病影响开胸术者。7.细菌和真菌可经纤支镜肺泡灌洗液检测进行鉴定。而寄生虫（尤其是肺棘球蚴病）行穿刺是错误的。8.取活细胞做组织培养，研究免疫、放射、化学药物敏感度。【禁忌证】1.可以用其他方法作出诊断的肺部病变。2.病变附近存在有肺气肿、肺大疱。3.怀疑血管性病变，如血管瘤、肺动静脉瘘。4.怀疑肺囊性病变，如肺棘球蚴病、支气管肺囊肿。5.患者系出血体质，有出血倾向，或存在凝血机制障碍，或正在进行抗凝治疗。6.对侧曾行全肺切除。7.透视下正侧位均不能清楚地显示病变。8.患者不合作，不能控制咳嗽，有严重心肺功能不全，如肺动脉高压、心肺储备能力差等。【操作方法及程序】目前，有3种方法进行经皮肺穿刺活检，①细针（fineneedle）抽吸；②切割针（cuttingneedle）采取组织；③高速空气环钻（trephine）获取组织块。1.细针抽吸细胞多用内径0.6cm，长度分别为10cm、12cm16cm带针芯的穿刺针。细针口径细，组织创伤小，并发气胸、出血、空气栓塞机会少。但是细针采取的组织少，对于较硬韧的病变常不易刺入，故诊断率受到一定的影响。细针抽吸操作的具体步骤如下。（1）摄胸部后前位、侧位X线片或胸部CT，明确病变的解剖部位。（2）操作前3h禁食，精神过于紧张者可口服地西泮2.5mg。（3）操作时患者卧于操作台，前入路、后入路、侧入路均可采取，以最方便和最近的径路进入，病侧应靠近操作者。（4）透视下用止血钳顶端确定胸壁针刺位置，皮肤消毒铺巾后局部浸润麻醉直达胸膜层。（5）借助定位器（holder）（即一短小中空小管，两端有圆形金属环以固定穿刺针）将带有针芯的穿刺针（一般用9号腰穿针，内径为0.6mm）沿肋骨上缘刺入，方向与操作台垂直。（6）在透视指引下，刺入病变内。当进入病变时，术者可感到阻力增加。穿刺针在透过胸膜腔时速度应快，以免针尖在呼吸时划破脏胸膜和肺造成气胸。（7）确定穿刺针已达病变后，嘱患者深呼吸屏气，迅速拔出针芯，用手指暂时堵住针尾，防止气体吸入，快速接20ml注射器，将穿刺针回拉或深入并结合旋转等动作，在持续负压抽吸下，拔出穿刺针，针孔用棉球覆盖。（8）将针头内容物直接涂片固定于95%乙醇溶液内，针管内容物推入90％乙醇溶液内，送病理检査。（9）操作毕，于直立位做胸部后前位透视或摄片，检查有无气胸或胸内出血。门诊患者可在院内观察3〜4h，然后再重复胸部X线检査，无特殊可离院。住院患者亦应严密观察，警惕合并症的发生。（10）操作后用抗生素3d预防感染。2.切针采取组织切针有许多种，如Vim-Silverman针、Franklin-Silverman针Jack针、Ahrans针.Norden-strom设计改良切针。切针由三部分组成：套管、切割针头和针芯。针芯和切割针头较套管长1〜1.5cm。使用时，将三个部分同时刺入肺内病变边缘，确切定位后，将切割针头和针芯再推入1cm，拔出针芯，回拉或旋转切割针以切取部分病变组织，再与套管针一齐拔出。为了更有效地获取组织，切割针头的头端有各种设计，如螺旋状、匙状、钩状。切割针不用注射器回抽，将切割针头内的组织推出送检。切针口径较粗，获取的组织较多，容易做出病理诊断，但是它的并发症多，危险性较大。近年来新设计的弹簧切割针，使用操作更为简单。3.高速空气杯钻获取组织块适用于弥漫性肺实质病变或间质病变。环钻肺活检一般选择腋中线第7〜8肋间近肋骨上缘处，皮肤做1cm切口，将带有针芯的环钻插入切口直达胸膜腔，拔出针芯后很快接上钻头，在患者正常呼吸下顺利迅速地达到肺内合适深度，一般为肺内3cm，拆掉钻头，接塑料注射器，内装4〜5ml平衡液，在持续负压抽吸下，拔出环钻，标本置无菌器皿中送检，缝合切口，敷料覆盖。高速空气环钻获取的组织块较直且不变形，一般均可获得直径1.5mm长约2cm的圆柱形组织块，可供电镜、光镜、细胞学、免疫学和细菌学检査。对于弥漫性肺间质病变，它可代替开胸活检。环钻口径粗，组织创伤大，并发症多且较重，Steel报道环钻肺活检诊断率为85%，气胸发生率为26%〜50%，喀血发生率为1%〜12%。【注意事项】肺穿刺活检诊断率一般为50%〜90%，平均为84%.但要注意并发症。1.气胸最常见，是经皮穿刺肺活检第一并发症，发生率5%〜44%，一般在24%以下。发生气胸的原因多力使用粗口径的切割针、病变部位较深、肺内弥漫性病变、伴有肺气肿和胸腔积液的老年患者、多次操作者。位于中心的病变气胸发生率较位于周边者高1倍，分别是18%和9%。使用细针抽吸，气胸发生率较低，宥的可在5%以下。气胸发生与病变大小及病变所在的肺叶部位无明显关系。经皮肺针刺引起的气胸多为无明显症状，多不需处理可自行吸收。发生气胸的病例中约有7.7%行胸腔插管闭式引流。故操作过程中和术后应严密观察患者，警惕气胸的发生。文献报道，早年曾有经皮肺穿刺病例发生张力性气胸未及时处理致死的病例。2.局部出血和咯血发生率局部出血常为术后短时间痰中带血，或在X线胸片上可见穿刺部位周围有浓密影，轻度出血不需特殊治疗，大量较严重的咯血，多发生于肺动脉高压患者，因操作困难刺破大血管所致，对此应高度警惕。3.感染由于无菌操作技术的提高，抗生素的应用，目前已很少出现因操作而引起的感染。4.空气栓塞Lauby报道3例患者立位进行操作时发生惊厥，怀疑空气栓子所致，以后全部改为卧位，无1例惊厥发生。目前一般操作均采取卧位，嘱患者呼气后屏气拔出针芯，立即用手堵住针尾，以防空气栓塞发生。5.針道种植和转移有人认为针刺肺内病变，尤其是恶性肿瘤，可能沿针道种植或转移，发生胸膜腔内播散种植。经常有作者报道，或沿针道继发肿瘤，或穿刺后出现胸腔积液，其中发现瘤细胞。但针道种植发生率很低，多发生在使用粗口径的穿刺针和切割针或晚期肿瘤患者。有的作者强调行肿瘤切除时，将穿刺针道的组织切除以及拔出穿刺针持续保持负压抽吸，有的提出在穿刺针外再置一塑料套管，使穿刺针不与针道组织直接接触。针刺是否引起血行转移，难以肯定。六、胸膜针刺活检术【适应证】1.原因不明的胸腔积液，反复胸腔积液检査不能确诊者。2.病因不明的胸膜增厚或结节。【禁忌证】1.凝血功能障碍、有出血倾向者。2.严重肺功能不全，伴有肺大疱或全身情况极差者。3.脓胸。【操作方法及程序】1.术前准备Abrams穿刺针由3个部件组成：①外套管；②内切套管；③针芯。内切套管可紧密地插在外套管针内，并可通过开关使两者固定。外套管于近针尖处侧面有一槽孔，进针时，互相交错使之封闭，取标本时，显露槽孔，采取切割封闭方式获取标本。2.麻醉与体位坐位，局部麻醉，穿刺点多选在肩胛后线第8-9肋间。3.手术步骤在穿刺部位做3mm小的皮肤垂直切口，将穿刺活检针刺入胸膜腔，拔除针芯，安上注射器采集胸腔积液标本。然后转动内切套管显露出外套管的槽孔，转向侧方或下方，轻轻后抽使组织嵌入槽孔，闭合内切套管将组织切取在针内，拔除穿刺针，将切取的组织从内套管中取出送检。如取材不满意可重复操作，以获取足够的标本。【注意事项】气胸是最常见的并发症，发生率为6%〜8%，穿刺后应密切观察0.5〜1h，尤其是呼吸音的变化，必要时可胸部X线透视检査，无异常后再让病人离开。七、斜角肌淋巴结活检术在颈外侧区，由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨形成了一个三角形区域，为锁骨上三角，其深层为斜角肌，故该部位的淋巴结活检称为斜角肌淋巴结活检（即锁骨上淋巴结活检）。【适应证】1.肺癌或食管癌怀疑有锁骨上淋巴结转移者。2.锁骨上淋巴结肿大，经针吸活检不能明确性质者。3.某些腹部脏器如胃、胰、前列腺和盆腔的恶性肿瘤也可有斜角肌淋巴结转移。【禁忌证】凝血功能障碍、有出血倾向者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位局麻，病人仰卧位，头偏向另一侧。2.手术步骤（1）切口选在要活检的结节旁。若结节触摸不清，则选在锁骨上2cm胸锁乳突肌外侧，横切口长4〜5cm。（2）逐层切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌，将胸锁乳突肌牵向前方，暴露出前斜角肌和颈内静脉间的脂肪垫，仔细地从颈内静脉外侧、斜角肌前方分离脂肪垫。（3）如要更完整地切除脂肪垫，可将其下方的颈横动脉结扎切断。将切除的脂肪垫连同淋巴结一起送病理检査。逐层缝合切口。【注意事项】膈神经紧贴在前斜角肌上，分离脂肪垫时，要避免损伤膈神经。八、前纵隔切开活检【适应证】对常规经颈纵隔镜无法到达的主肺动脉窗和主动脉弓周围的淋巴结进行活检。【禁忌证】凝血功能障碍.有出血倾向者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位局麻或气管插管全身麻醉。病人取仰卧位，术侧稍垫高15°〜20°。2.手术步骤（1）切口及入路：紧靠胸骨旁第2肋间做3〜4cm皮肤横切口。逐层切开皮下组织和肌肉，在第2肋间、第3肋软骨上缘用电刀切开肋间肌，注意避免损伤胸廓内动静脉，必要时可将胸廓内动静脉结扎切断，在结扎时应将动脉和静脉分别处理，以免以后发生动静脉瘘。如选择经肋软骨入路，则是在第2肋软骨表面切开并剥离软骨膜后切除2cm长的一段肋软骨，切开骨膜，自胸骨后向纵隔游离。（2）分离及探査：用示指在胸骨旁向深处钝性分离纵隔胸膜，将胸膜及膈神经推向外侧进入前纵隔间隙至主肺动脉窗，然后放入纵隔镜进行观察。更简单的方法是切开胸膜，直接进入胸腔，从胸腔内观察纵隔淋巴结。还能同时行肺活检。（3）活检：因为此切口比较靠近要活检的部位，可以在纵隔镜下活检，也可通过放入常规的手术器械直视下进行分离，必要时可再去除一段肋软骨，进行完整的淋巴结或纵隔肿物的切除。（4）切口缝合：如胸膜未破损，则活检完毕后，直接缝合胸壁各层组织。如胸膜破损进入了胸腔，若无肺损伤或未行肺活检，则在缝合切口前，将一乳胶管放入胸腔，切口即将缝闭时，让麻醉师加压通气，同时负压吸引乳胶引流管，待吸净胸腔内气体后，拔除乳胶管，迅速缝闭胸壁。如有肺破损或同时行肺活检，则须安放胸腔闭式引流管。【注意事项】这项检査很少有并发症发生，即使出血，也可直接压迫止血或通过切口进行钳夹结扎、缝合或修补。如需要更好地暴露，必要时可改为前切口开胸术。要注意防止膈神经损伤，此损伤主要发生在经验不足或肺门肿块较大时，经胸膜腔入路一般可以避免。当行右前纵隔镜检査时，有时胸膜会反折到上腔静脉的内侧，在分离胸膜时要避免损伤上腔静脉。九、开胸肺活检【适应证】1.严重的胸膜腔粘连、胸腔镜无法进入者。2.弥漫性肺疾病行肺活检。3.肺内孤立病灶，计划明确诊断后立即行根治性肺切除术者。【禁忌证】1.凝血功能障碍、有出血倾向者。2.心肺功能太差，不能耐受开胸手术者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位气管插管全麻，侧卧位（若双侧同时活检可取仰卧位）。2.手术步骤（1）多为第6肋间、腋前线与腋后线之间切口，长约10cm。逐层切开皮肤、皮下组织、肌层，沿肋骨上缘切开肋间肌进入胸腔。（2）用小号开胸器稍微牵开肋间4〜5cm，探查并寻找病灶，用两把大弯钳楔形钳夹含病灶的肺组织，用电刀沿大弯钳切下要取材的肺标本送病理检査。（3）用小针1-0号丝线U形套叠缝合肺断面。彻底止血，盐水冲洗，在第7〜8肋间按放一闭式引流管，逐层关胸。十、气管切开术【适应证】1.因分泌物存留而引起的下呼吸道阻塞和各种原因造成的上、下呼吸道阻塞。2.开胸手术病人术前肺功能测定结果极差，在开胸手术结束后，立即做气管切开，回病房后即可应用呼吸机辅助呼吸，往往经过3〜5d，可以安全度过术后可能发生的呼吸功能衰竭。此方法称为“预防性气管切开”，也起到扩大手术适应证的作用，【禁忌证】凝血功能障碍、有出血倾向者。【操作方法及程序】1.术前准备一般选用内径为8〜10mm的气管套管。使用前应充气检查套管的气囊有无破损。若为择期气管切开，可在手术前经鼻或口做气管插管，以保证通气。2.麻醉与体位（1）麻醉：一般采用局麻，以1%〜2%普鲁卡因或利多卡因浸润颈前中线皮内、皮下及筋膜下。（2）体位：最合适的体位是仰卧位，肩下垫高，使头向后仰，充分暴露颈前部及气管。助手固定病人头部，使气管与颈静脉切迹（胸骨上切迹）同在正中线上。3.手术步骤（1）择期气管切开术①切口有横、纵两种切口，纵切口操作方便，横切口优点是术后瘢痕轻。横切口，以中线为中心，在胸骨颈静脉切迹上3cm，沿颈前皮肤横纹做对称的横切口，长4〜5cm；纵切口，在颈前正中，环状软骨至胸骨颈静脉切迹上方，长4〜5cm。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅筋膜后，用拉钩拉向两侧即可见两侧颈前肌接合于颈前正中的白线，此处稍向下凹。②用直血管钳或直剪刀沿白线垂直上下分离，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，两侧拉钩用力要均匀，不要偏向一侧。分离时术者应随时用左手示指摸清气管的位置，避免方向偏差。肌肉分开后即达气管前筋膜，颈前静脉血管可予以结扎、切断。气管前壁显露后，气管前筋膜不须分离，可避免发生纵隔气肿，亦可减少将气管套管误插入气管前间隙的机会。③前壁充分显露后，将经口或经鼻插入的气管插管，向外拉至即将切开气管切口平面的稍上方，仍保留在气管内，用尖刀在第2〜4气管环之间刺入，气管切开约lcm，然后用组织钳喪起气管壁，用尖刀或剪刀在气管前壁开成0.8-1cm直径的圆形或卵圆形孔，吸除分泌物，用气管撑开器或弯止血钳伸入气管并撑开，将口径合适的气管套管经开孔送入气管内。注意有时因开孔太小或病人用力咳嗽，会使气管套管插入困难，致使套管从开口处滑出误人到气管前间隙内。④气管套管放好后，气囊充气，插入吸痰管吸出呼吸道内积存的分泌物和血液，检査通气是否良好。若有经口或鼻插管者，可拔去插管。气管套管两侧皮肤各缝合1针。用布带绕颈部，将气管套管固定，用一剪口无菌纱布垫于气管套管与切口之间，结束手术。（2）紧急气管切开术①在紧急气管切开时，最好采用皮肤垂直正中切口，从喉切迹下2〜3cm处起始，长4〜5cm。②仔细地保持在正中线，将手术刀在环状软骨下直接切人气管。沿中线可切断3个气管环和其间的膜部。避免切开环状软骨。③将刀柄插入气管切口中，略微旋转即可将软组织分开，使空气经创口自由进出气管。④插入气管套管。后续操作与择期气管切开术相同。此手术目前多已由经口插入气管内插管来替代，待迅速缓解了呼吸困难后再做择期气管切开术。只有受条件限制，情况危急时才采用。十一、纤维支气管镜检查【适应证】1.有肺部和呼吸道症状，如慢性咳嗽或在慢性唆嗽基础上咳嗽加重，咯血或痰中带血以及哮喘或喘鸣等，需要查明原因及病变部位。2.影像学资料显示肺部异常阴影，如肺炎症、肺不张、肺门增大和肺门或肺内块影等，为发现病变和确定病变性质。3.术前检査及定位。气管、支气管肿瘤或中心型肺癌，为了明确病变位置，以判定能否手术切除和切除范围。4.痰脱落细胞査到癌细胞，而胸部影像学资料阴性，为了寻找病灶，进一步明确诊断，或通过激光血卟啉的方法，早期发现肺癌。5.放疗、化疗及手术疗效观察以及检查有无复发、肉芽增生或狭窄等。6.经气管、支气管针吸活检，可对支气管镜不能到达的肺内病灶或隆嵴下及肺门处的病灶进行镜下针吸活检。7.原因不明的声带麻痹。8.上段或中段食管癌，为明确是否侵犯气管支气管。9.胸部手术后分泌物潴留所致的肺不张，通过床旁支气管镜及时抽吸，以使肺复张。10.摘除支气管阻塞病变，如小的良性肿瘤、肉芽钽织。11.支气管胸膜瘘者，通过支气管镜检査发现瘘口并向瘘口处注入黏堵剂如纤维蛋白胶。12.气管支气管内的激光治疗或近距离放射治疗。13.协助气管内插管和气管插管的定位，尤其是双腔管插管。14.支气管肺泡灌洗，可用于肺癌、间质性肺疾病或免疫缺陷病的诊断，同时可用于肺炎、哮喘、慢性支气管炎或肺化脓症的治疗。【禁忌证】有下述情况应严格掌握。1.上呼吸道急性炎症期，咳嗽较严重或有高热时。2.心肺功能严重减退者。3.大咯血者，应在咯血停止后进行检查，有出血倾向者要倍加谨慎。4.支气管哮喘发作期。5.气管狭窄者，不宜做狭窄远端的检査。【操作方法及程序】1.术前准备病人术前禁食4〜6h。2.麻醉与体位（1）体位：多采用卧位，也可采用坐位，特殊情况下可取半卧位。（2）支气管镜插入路径有二，即经口腔或经鼻腔。两者各有优缺点，可根据操作者个人的习惯自行选择。（3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。①鼻腔麻醉（经鼻腔入路时），选择较宽侧鼻腔，用1%麻黄碱喷鼻2-3次，然后用1%丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔与下鼻甲之间，缓慢推入到鼻咽后壁，2〜3min后更换1次。②咽喉部麻醉，1%丁卡因喷雾3次，每次间隔3〜4min。咽喉部喷雾时，让病人做深吸气动作，并发“咿”的声音。③声门及气管麻醉，有两种，一种为气管内滴入法，在咽喉部麻醉后，插入支气管镜到声门部，然后通过支气管镜注入0.5%〜1%丁卡因2ml或1%利多卡因4ml；另一种为环甲膜穿刺麻醉，即用注射器在环甲膜处刺入气管，注入（1.5%〜1%丁卡因2ml，注药后嘱病人咳嗽，此法简单、确实，麻醉效果可靠。3.手术步骤（1）病人平卧，操作者站在病人头端，左手握镜体的操纵部，拇指控制调节钮。右手将镜体送入鼻腔到达喉部或经牙垫孔道由口腔送入，沿咽后壁到达喉部。（2）一般进镜15cm左右，可见到会厌。若见不到会厌，切勿盲目往前插入，否则易误插到食管内。将镜子从会厌软骨的下方缓缓插入，即可看到声门，此时嘱病人平静呼吸，趁声门张开时将镜端从声门后部迅速插入气管。（3）镜头进入气管后可追加少量麻药，然后将镜体远端调至自然位，视野对准管腔，自上而下检查气管的形态、黏膜色泽、活动度、隆嵴是否尖锐等。（4）检査支气管时应按顺序进行，一般先右侧后左侧，先上叶后中叶、下叶。如已知病变部位则先健侧，后患侧，最后再重点检查患病部位。如若患者体弱，可只重点检査患侧。（5）应记录病变的位置、形态、大小、是否易出血，距离肺叶开口或隆嵴的距离。应根据临床诊断决定是否进行钳取病变组织活检。钳取组织时力争在同一部位反复钳取2〜3块。如病变表面有假膜、血痂、坏死组织及分泌物，应先将其吸除或钳取开后再向深层咬取组织。如病变无法钳取，则用细胞刷进行刷洗涂片，送病理检査。（6）活检后应密切观察片刻。如有出血致视野不清楚，可用盐水冲洗。若无继续出血或出血不多则可退出支气管镜。若出血较多或持续不止，可局部注入麻黄碱一般均可止住。4.并发症纤维支气管镜检查是比较安全的，但技术操作不当也会引起如下并发症。（1）喉、气管、支气管痉挛：多是麻醉不充分，声门松弛不够，镜体强行通过所致。出现瘙挛应立即停止检查，并吸氧，待缓解后再酌情决定是否继续进行检查。（2）出血：是最常见的并发症。一般出血量不大，可自行停止，偶尔有大出血，甚至引起窒息而危及生命。检査前要了解病人是否有凝血功能障碍，活检时要尽量避开血管。（3）心律失常、心搏骤停，心律失常多发生于原有心脏病的病人，是支气管镜插入时的刺激引起迷走神经反射和缺氧所致，如麻醉不完全，刺激强烈可引起反射性心搏骤停，此时应立即进行复苏抢救。【注意事项】1.检査后应观察0.5h，无不良反应方可让病人离去，最好有家属陪伴。2.检査后2h内禁食水，以免发生误吸。3.检查后一般会有短时间的痰中带血，不须处理。若出血踅较多，应给予止血药物，并根据情况给予其他处理。十二、纤维食管镜检査【适应证】1.吞咽困难或有食管梗阻的病人。2.X线钡剂检査怀疑食管癌的病人。3.X线钡剂检查发现食管有局部外压现象的病人。4.食管癌放射治疗或手术切除后的病人，怀疑有复发时，可以通过镜检确定。【禁忌证】1.严重高血压、心脏病、心肺功能不全者。2.主动脉瘤压迫食管者。3.食管入口处病变已造成阻塞，镜体无法通过，观察困难者，应考虑改用硬质食管镜。4.尖锐异物或恶性病变造成食管穿孔者须慎用，因纤维镜检须充气注水，易加重纵隔感染。【操作方法及程序】麻醉与体位（1）麻醉：主要为局麻，用1%丁卡因2〜3ml，喷于咽部黏膜，令病人含住药液，不要吐出。间隔约3min重复喷雾，3〜5次即可达到麻醉效果。最后将药液咽下。（2）体位：病人在麻醉后取左侧卧位，双腿自然屈曲，全身放松。2.手术步骤（1）术者首先査看纤维镜光源、吸引、吹气、注水及调节旋钮等装置是否能正常运行。然后立于病人头端，面向病人，令病人轻轻咬住有孔道的牙垫，术者左手持镜体旋转处1右手将镜头弯曲成弧状，经牙垫孔道送入口腔。（2）拨动下旋钮使镜头伸直，沿咽后壁向下轻轻推进，边进镜边观察，至下咽部食管开口处，稍向镜头加压力，待食管口开放或令病人做吞咽动作，镜头即可顺利进入食管腔内。（3）进入食管后须间断注入适量气体，使食管扩张，以保证镜头在直视下向前推进和观察病变。（4）先将镜头送达贲门部，看完贲门后再边退边细致观察食管各段。发现病变后，测量其长度及距切牙的距离，然后视具体情况进行活检。观察无活动出血，即可边吸引边退出纤维镜。【注意事项】1.如无不良反应，病人即可离去。如做活检，嘱进软食1〜2d。2.充分清洗镜体表面，冲刷腔道，并将其中水分吸干。远端镜面涂蜡，镜体擦油收藏保管。十三、纵隔镜检査纵隔镜检査术是一种用于上纵隔探査和活检的手术技术，迄今为止仍是纵隔肿物、淋巴结和纵隔感染等疾病诊断和治疗以及肺癌病理分期最重要的检査方法之一。【适应证】1.肺癌术前纵隔淋巴结病理分期。2.原因不明的纵隔肿大淋巴结或肿物的诊断。【禁忌证】1.绝对禁忌证①严重的贫血或凝血功能障碍；②主动脉瘤；③心肺功能不全。2.相对禁忌证①上腔静脉梗阻；②严重气管偏位；③血管畸形；④纵隔纤维化；⑤伴有严重颈椎病或胸廓畸形者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位（1）麻醉：局麻和全身麻醉均可，两者各有优缺点，多为全麻。局麻：用0.5%〜1%的普鲁卡因20〜30ml浸润纵隔。检査过程中病人头部覆盖消毒巾，若通气受到影响，可用麻醉科的钢丝面罩护盖口鼻部，并在鼻旁置输氧管。检査过程中应有麻醉师在场，有心血管疾患或一般情况差者，应行心电监护，并准备好气管插管等急救措施。全身麻醉：单腔气管插管全身麻醉可使检査安全性提高，减少了因检查所致的痛苦，病人放松后便于纵隔镜检査的操作，如果发生气胸等并发症时也便下处理。（2）体位：病人仰卧，肩部垫高，头部后仰，使颈部完全伸展，以便有助于将气管向上牵拉。一般成人在颈部仰伸位时，气管隆嵴上提，距离胸骨切迹仅5〜6cm。手术野皮肤消毒范围为上至下颌骨下缘，下至脐部平面，侧面到两侧肩关节及腋前线。术者先站在病人左侧，以便右手示指分离和探査，待放入纵隔镜时，术者则应位于病人头部正上方。2.手术步骤（1）切口及纵隔分离：切口位于胸骨切迹上方1~2cm水平，做3〜4cm颈部横切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅层，沿中线逐层分离，分开颈前肌群直达气管前筋膜。如遇到甲状腺下静脉血管出血，可予结扎切断之。显露并打开气管前筋膜，气管和气管前筋膜之间为一疏松的气管前间隙，用示指在此间隙内向下分离出血较少，且容易分离、要将气管前和气管两侧充分地钝性分离，至接近隆嵴处，有时示指可扪及气管的分叉。先用手指探査，无名动脉就在胸骨柄的后方，可明确扪及其搏动，再向下可扪及主动脉弓上缘，如触到肿大的淋巴结或肿物，先辨明其部位，注意与大血管的关系，也可用手指将淋巴结做钝性分离。（2）纵隔镜下探査及活检：将纵隔镜小心插入已分离出的纵隔潜在通道，将镜管沿着气管前壁向下送入，纵隔镜不要插入未经手指分离和探査过的区域。此时可用金属吸引器头来分离手指不能达到或不能分开的部位，紧贴气管表面分离直到隆嵴水平、待找到须活检的淋巴结或肿物后，用吸引器头钝性分离淋巴结与周围的粘连，一般不需要将淋巴结完全分开、整个切除，通常显露出1/3〜2/3的淋巴结后就可对其进行活检。（3）活检及止血：在活检之前应常规先用长针对要取材的部位进行穿刺，待除外血管后再行钳夹活检。如淋巴结较小或较硬，则用小号的活检钳夹取，如怕取材不够可重复钳取。如肿块较大，分离得足够充分，且组织较脆，亦可用海绵钳抓取活检。一般纵隔镜下直视到的淋巴结，其取材活检的准确率可达到100%。标准经颈纵隔镜可活检到的纵隔淋巴结为2R、2L、4R、4L及7组前区的淋巴结。对于分离或活检时的小血管出血，可用电凝吸引器电凝止血，或用银夹止血。对于创面的渗血可用止血纱布或明胶海绵填塞止血。（4）缝合：待探査活检完毕，观察到无明显的出血，就可拔除纵隔镜管。对创面及切口用生理盐水适量冲洗，一般不安放纵隔引流管，分层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。为了避免切口及纵隔感染，可预防性使用2〜3d抗生素。【注意事项】纵隔镜检査并发症很少，但仍存在发生严重并发症的可能。1.大出血在镜检时易发生大出血的部位是右侧气管支气管夹角处，此处有奇静脉和右肺上叶动脉的分支。奇静脉易被误认为炭末沉着的淋巴结而予以活检，活检前用长针试穿可以防止该并发症的发生。该部位的淋巴结常与肺动脉关系紧密，因此若活检过深或过度牵拉也会导致误伤。2.食管损伤3.气管、支气管的损伤4.喉返神经损伤5.气胸6.纵隔及切口感染第2章胸壁手术一、先天性胸壁畸形矫正术（—）漏斗胸矫正术【适应证】1.诊断明确漏斗胸。2.有较重的呼吸循环症状，易发生疲劳倦怠，影响患儿发育者，为手术的绝对适应证。3.有轻度呼吸循环症状，但胸廓变形较重，精神负担较大者。4.因美容需求要求矫形者。5.漏斗胸指数F2I>0.21，胸脊间距5〜7cm者。6.手术时期以3岁以上为宜，最好在6〜8岁。非肋软骨切断、切除的胸肋抬举术，限于12岁以下儿童。【禁忌证】无明确的禁忌证。【操作方法及程序】1.术前准备（1）术前有呼吸道感染者，应给予抗生素治疗，待感染控制并稳定1周后再手术。（2）心脏听诊有杂音者应做超声心动图检査，以确定是因心脏受胸骨压迫所致还是合并有先天性心脏病。（3）重症患者应做肺功能检査，作为评定肺功能改善指标。（4）术前1d应用抗生素。2.麻醉与体位（1）气管插管静脉复合全身麻醉。（2）仰卧位。3.手术步骤（1）切口：胸骨正中或乳房下横切口。（2）游离胸肌：切开皮肤、皮下组织、肌层，向两侧游离胸肌，显露凹陷的胸骨及肋软骨（或肋骨）。（3）矫正畸形：游离骨膜，在骨膜下切断肋软骨，并游离剑突、胸骨及肋软骨。以胸骨翻转法在第2肋水平横断胸骨，保护胸廓内动静脉。胸骨翻转后，根据畸形状况修剪胸骨、肋软骨，并缝合固定。以胸骨抬举法在胸骨凹陷上方进行楔形截骨后缝合，克氏针横穿胸骨，其两端分别固定在两侧肋骨的高点处，在肋软骨骨膜下修剪，缝合固定。也可用非肋软骨切断、切除的胸肋抬举法，仅在胸廓两侧腋前、中线间第4肋间水平，经胸骨后引导穿过一个特制支撑杆，支撑胸廓矫形满意后固定。（4）放置引流，依层缝合切口：胸骨后、皮下分别放置引流；缝合肋软骨骨膜及切口各层，肌层要覆盖肋软骨修剪固定部位。如术式为胸骨翻转法，术毕用胸壁外固定架牵引固定4〜6周。【注意事项】1.漏斗胸合并有先天性心脏内畸形，可考虑同时或分期矫正。2.术中注意要点。（1）术中游离胸膜时操作要轻柔，尽量避免胸膜破裂及肋间血管损伤。（2）胸骨翻转法游离胸廓内动静脉时，其分支要结扎，勿用电凝，以免损伤血管内膜；游离长度要够，以免翻转时过分牵拉导致损伤或断裂。（3）手术操作要严格保证无菌操作，防止感染导致矫形失败。（4）行胸骨抬举法时胸骨支撑杆要缝合固定在骨膜、肌肉上，避免松脱。3.术后处理。（1）胸肌游离的范围内放置棉垫适当加压包扎。（2）胸骨后引流管24h后可拔除。皮下引流条可放置3d，每天更换敷料，挤压皮下，防止皮下积液。（3）适当给予止痛药，使病人能有效咳嗽、咳痰，防止肺部并发症。（4）术后平卧1周以免使胸骨切断处或楔形截骨处向内凹陷及支撑条移位。术后30d可正常活动，术后2〜3年可拆除金属支撑条。（二）鸡胸矫正术【适应证】与漏斗胸基本相同，畸形显著者均可考虑做矫形手术。因症状较轻，手术年龄可较漏斗胸推迟。【禁忌证】无明确的禁忌证。【操作方法及程序】 主要有胸骨翻转法和胸骨沉降法2种。1.术前准备（1）术前全面检査心、肺功能，因鸡胸患者可以合并支气管喘息症或先天性心脏畸形。（2）其他参见漏斗胸，2.麻醉与体位（1）气管内插管静脉复合全身麻醉。（2）仰卧位。3.手术步骤（1）切口，采用胸骨正中切口或双侧乳房下横切口。（2）游离皮下组织及胸肌：范围与漏斗胸相同。（3）胸部畸形矫正：胸骨翻转法与漏斗胸基本相同，胸骨适当削平。胸骨沉降法与漏斗胸的胸骨抬举法基本相同。在骨膜下游离肋软骨，根据胸骨畸形的状况做胸骨楔状截骨。一般在胸骨最突出的位置，于肋间平行胸骨前板或后板横行楔状截骨；胸骨旋转做胸骨偏置楔状截骨。肋软骨根据情况切除固定。（4）放置引流，依层缝合切口：胸骨后、皮下分别放置引流；缝合切口各层，肌层要覆盖肋软骨修剪固定部位。【注意事项】1.术中注意要点（1）肋软骨的切除要适当。鸡胸的肋骨及肋软骨过长情况与漏斗胸不同，其上部肋骨及肋软骨长，下部肋骨及肋软骨比较短，在切除过长的肋软骨时应注意这一特点。（2）行胸骨沉降法时应注意胸骨后与心脏之间有无肺组织存在，假如没有肺组织，有发生胸骨直接压迫心脏的可能，不宜采用胸骨沉降法。（3）在生长发育期的儿童，非对称性鸡胸患儿做了单侧肋软骨切除矫形后，未切除侧肋软骨的不平衡作用，使胸骨向未受累的一侧倾斜，最终可致畸形较术前更严重。为避免此种情况，术中应考虑同时切断对侧相对应的肋软骨。2.术后处理同漏斗胸。二、胸廓出口综合征手术胸廓出口综合征患者首先应接受正规的物理治疗，包括颈部运动锻炼、伸展斜角肌、加强肩带肌的力量、纠正不良姿势等。经保守治疗大多数患者的症状可缓解或治愈。大约10%患者无效而采用外科治疗，常用的手术方法有前斜角肌切断术和第1肋切除术。大多患者多采用两者联合切除，如有颈肋，一并切除。（一）前斜角肌切断术【适应证】1.前斜角肌异常肥大、挛缩或其他病变压迫臂丛神经者。2.经检査确定臂丛和（或）锁骨下血管受压迫是前斜角肌异常所致者。3.臂丛或锁骨下血管受压迫症状重，经非手术治疗无效者。【禁忌证】无绝对手术禁忌证。【操作方法及程序】1.术前准备除常规手术须进行血常规、生化、心电图检査外，术前1d应预防性使用抗生素。2.麻醉与体位（1）局麻或全身麻醉。（2）取仰卧位，术侧肩垫高30°，头偏向健侧。3.步骤（1）切口；在锁骨上1.5cm处做与锁骨平行的横切口。（2）显露前斜角肌：切断颈阔肌，显露锁骨上神经和颈外静脉，将其牵开或切断；暴露胸锁乳突肌，暂时切断并向内侧牵开，钝性分离前斜角肌前方的脂肪组织，并结扎切断颈横动脉，显露出前斜角肌肌腱。（3）切断前斜角肌：前斜角肌前方有膈神经，予以牵开。前斜角肌的外侧是锁骨下动脉，可触及，分开前斜角肌与动脉之间的间隙，将前斜角肌切断并切除病变部分。（4）缝合肌层及皮肤：肌层下安置橡皮引流条。【注意事项】1.术中注意要点（1）前斜角肌腱部分要完全切除。（2）术中仔细辨认解剖结构，避免损伤膈神经和锁骨下血管。2.术后处理（1）术后第2天注意伤口引流，可拔除引流条。 （2）术后早期注意患肢功能锻炼。（二）颈肋切除术【适应证】术前检査证实异常的颈肋是主要压迫原因。【禁忌证】无绝对手术禁忌证。【操作方法及程序】1，术前准备同前斜角肌切断术。2.麻醉与体位同前斜角肌切断术。3.手术步骤（1）在锁骨上1.5cm处做与锁骨平行的横切口。（2）显露颈肋并切除。手术操作与前斜角肌切断术基本相同。胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌亦可不切断，向内侧牵拉，切断前斜角肌后，将臂丛神经及锁骨下动脉向下牵开，显露出颈肋及其纤维索带，切断索带，自颈肋前端沿肋骨向后剥离，连同骨膜将颈肋整段切除。（3）缝合肌层皮肤，放置引流条。【注意事项】1.术中注意要点（1）完全切除颈肋骨膜，以防再生骨再致压迫症状。（2）其余同前斜角肌切断术。2.术后处理同前斜角肌切断术。（三）经腋下切口第1肋骨切除术【适应证】检査证实第1肋骨是导致本症的重要原因。【禁忌证】无绝对手术禁忌证。【操作方法及程序】1.术前准备同前斜角肌切断术。2.麻醉与体位（1）麻醉：气管内插管全身麻醉。（2）体位：取健侧卧位，患侧上肢的前臂牵拉外展90度。3.手术步骤（1）在腋下沿腋毛下缘，背阔肌和胸大肌之间做一横切口，长10cm。（2）显露第1肋骨。切开皮肤、皮下组织，将纵行的胸外侧动静脉切断、结扎，不切断肌肉，分离肌间隙的疏松结缔组织直至胸外筋膜。沿胸外筋膜向上分离直到第1肋，避免损伤胸壁到皮下组织的肋间肌皮神经。（3）第1肋骨游离切除。将第1肋骨的前缘游离开，向下推开胸膜，剥离出肋骨的下面，然后用手指引导，紧贴肋骨剥离肋骨骨膜，仔细剥离前斜角肌肌腱附着于第1肋骨结节处，骨膜起子保持在骨膜下，将第1肋骨剥离后，在第1肋骨中部将其切断，用库克钳牵拉第1肋前段，与锁骨下静脉分离，切断肋锁韧带和第1肋骨胸骨附着处；第1肋骨的后部用库克钳夹住，沿肋骨床向后解剖，分离锁骨下动脉和臂丛神经，用骨膜起子剥离开中斜角肌附着于第1肋骨处。肋骨骨膜尽量切除，或切成段。（4）放置乳胶引流管，彻底止血，依层缝合切口。【注意事项】1.术中注意要点（1）注意第1肋骨呈扁平、水平位的解剖特点并仔细辨认，以防误将第2肋当作第1肋切除。（2）第1肋骨前部有锁骨下静脉，通过前斜角肌肌腱附着点旁，后面有锁骨下动脉，其后端及第1胸椎横突前有臂丛神经。应仔细辨认神经血管束与第1肋骨的解剖关系，轻柔解剖，术中一定保持在骨膜下进行剥离，避免损伤锁骨下动、静脉。（3）用骨膜起子剥离开中斜角肌第1肋骨附着处，避免损伤胸长神经。（4）显露胸肋关节，咬除肋骨颈、头部时，避免损伤胸1和颈8神经根。（5）尽量切除肋骨骨膜，或切成段，防止形成骨痴或“新生”肋骨。（6）术毕彻底止血，充分引流，防止瘢痕形成过重，致神经束粘连复发。2.术后处理（1）引流管接负压吸引，保持引流通畅。（2）注意术侧上肢早期功能锻炼。三、胸壁肿瘤切除，胸壁重建【适应证】1.胸壁原发良、恶性肿瘤均应择期手术切除。2.某些胸壁恶性肿瘤，如Ewing肉瘤、恶性淋巴瘤等对放、化疗较敏感，术前应辅助放疗或化疗，再手术。3.胸壁转移瘤出现坏死、溃疡，或为缓解疼痛症状、改善生活质量可考虑手术治疗。【禁忌证】1.胸壁转移瘤范围广。2.原发肿瘤未能控制。【操作方法及程序】1.术前准备（1）常规呼吸功能、心血管功能检查。（2）大块胸壁切除后，易造成呼吸困难及肺部感染。对呼吸道有感染者，术前应积极控制，稳定1周后再手术。（3）肿瘤局部有炎症或感染时，术前应给予抗生素治疗。（4）胸壁恶性肿瘤术前根据病理类型给予辅助放疗或化疗。（5）预行胸壁大块切除前必须做好重建胸壁的自体组织的利用设计或异体材料的准备。2.麻醉与体位（1）麻醉：根据肿瘤的尤小、切除范围，采用局麻或全身麻醉。（2）体位，根据肿瘤的部位采用仰卧位或侧卧位。3.手术步骤（1）切口：根据肿瘤的范围确定切口。当肿瘤未侵及浅层肌肉和皮肤时，可沿瘤体的长径做切口。若肿瘤已累及皮肤，应沿瘤体的长径做梭形切口，切缘距肿瘤3cm以上，连同受累的皮肤、肌层与肿瘤一并切除。如为胸骨肿瘤，则采用沿胸骨纵行切口。（2）显露肿瘤：良性肿瘤肌层未受侵犯时，将正常的肌层向两侧游离，显露出肿瘤。恶性肿瘤要将受累的肌层一并切除，切除肿瘤的范围要大，包括瘤体上下的正常肋骨。（3）切除肿瘤：多数良性肿瘤仅切除肿瘤组织或肿瘤侵犯的肋骨即可。恶性肿瘤在肿瘤旁正常的肋间切开，伸入手指，从胸腔内探查肿瘤的范围，连同病变上下各一根肋骨、壁胸膜、肋间组织及该区域引流淋巴结整块切除，两端切断处应距肿瘤4cm以上。如病变已侵及肺表面，可做适当的肺部分切除。（4）胸骨肿瘤切除：胸骨部分切除时，应游离未受累的胸肌至肋软骨与肋骨交界处。胸骨完全切除时，须显露上至胸锁关节，下达肋弓后，切除胸骨。术中避免损伤胸膜。（5）胸壁缺损的修复与重建：胸壁缺损小，依层缝合切口。胸壁缺损较大时，须做胸壁重建，包括胸壁软组织重建和骨性重建。胸壁骨性重建可用自体肋骨、组织工程骨或人工材料，如Marlex网、金属等，维持胸壁的连续性、稳定性。胸壁软组织重建可用胸壁的肌肉和组织，或转移性带蒂肌瓣、带蒂肌皮瓣，覆盖在重建的骨性胸壁，恢复胸壁的密闭性、完整性。根据需要放置切口、胸腔引流管。【注意事项】1.术中注意要点 （1）要充分切除胸壁恶性肿瘤，以提高外科治疗效果。（2）用Gore-tex或Marlex网等作为胸壁缺损支持材料，应保持在最大张力下与缺损边缘组织缝合。（3）胸壁缺损须用带蒂肌瓣或肌皮瓣修复时，应充分考虑胸壁有否放疗性损伤或其他损伤胸壁软组织血供因素，以保证所转移肌瓣有足够的血供。2.术后处理（1）大块胸壁缺损或胸骨全切重建后，如发生反常呼吸，影响呼吸功能，可用呼吸机支持呼吸1〜5d，待胸壁稳定后，再拔除气管插管。（2）手术完毕后要适当加压包扎，松紧应适度。（3）术后有效引流胸腔和胸壁组织间液体，防渗液多，影响胸壁重建处的愈合或导致切口感染。（4）术后应用抗生素，充分止痛，积极辅助排痰，减少呼吸道并发症。四、胸壁结核病灶清除术【适应证】1.胸壁结核性脓肿或结核性慢性窦道诊断明确者。2.患者病情已较稳定，肺及其他器宫无活动性结核性病变者。【禁忌证】1.病情尚不稳定，其他部位有活动性结核病灶者，暂不行手术治疗。2.局部有急性混合感染者。【操作方法及程序】1.术前准备（1）改善全身营养状况。（2）根据病人情况，术前抗结核治疗2〜4周。2.麻醉与体位（1）麻醉。气管内插管，静脉复合麻醉。（2）根据病变的部位取仰卧位或侧卧位。3.手术步骤（1）切口：如皮肤及浅层肌肉未被病灶侵犯，沿脓肿的长轴切开。如皮肤已受累或已有瘘孔存在，则应以病灶的长轴做梭形切开，切除有病变的皮肤及窦道口。（2）清除浅层脓肿：皮肤切开后，将皮肤及肌层向两侧游离，尽量不要切入脓腔，如脓肿已破，则清除脓液及干酪样物。（3）探寻窦道及深部脓肿：用探针或弯血管钳探找窦道及肋骨下面的脓腔，窦道的走行不一定呈直线，有时较细，须细心寻找才能发现。（4）清除窦道及深层脓腔：切除窦道及覆盖于深层脓肿上面的组织，包括肋骨、肋间肌等，使脓腔完全敞开，彻底刮除肉芽组织及切除全部脓腔壁。局部用温盐水冲洗。可游离附近肌瓣，填充在脓腔内。（5）缝合切口：必要时安置橡皮引流条，肌瓣下放入链霉素粉，缝合皮下组织及皮肤，加压包扎。【注意事项】1.术中注意要点（1）术中必须仔细寻找窦道，彻底清除病灶，掀开所有盖在病灶上的组织，使脓腔呈碟形。（2）手术部位做加压包扎，使软组织紧贴脓腔底，以利愈合。如胸壁软组织不能直接压附于脓腔底，可在邻近切取带蒂肌瓣填充，消灭残腔。2.术后处理（1）全身继续用抗生素2周，抗结核药物应用半年至1年。（2）适时拔除切口引流条。持续加压包扎2周。五、胸膜剥脱术【适应证】1.慢性脓胸，肺内无活动性病灶，肺内无空洞，无广泛的肺纤维性变，剥除脏层纤维板后，估计肺组织能扩张者。2.慢性脓胸，无结核性支气管炎、支气管狭窄、支气管扩张和支气管胸膜瘘者。3.机化性和凝固性血胸患者。4.特发性胸膜纤维化患者。【禁忌证】1.有急性感染灶存在。2.患者身体虚弱，全身情况差，不能承受手术创伤。【操作方法及程序】1.术前准备术前应做痰液和胸液检査，以发现致病菌和恶性肿瘤细胞。痰液中应无抗酸杆菌，痰和胸液中应无恶性肿瘤细胞。行胸部平片检査，肺内应无活动性结核病灶。断层胸片、CT扫描或MRI检査可显示患侧有无空洞及其他肺内病变。纤维支气管镜检査对排除支气管内病变十分重要。结核性脓胸术前应行抗结核治疗2〜4周以上，至血沉接近正常。术前应根据病情输血、输血浆、加强营养。纠正贫血、凝血机制障碍和水电解质失衡。全身和局部有效地用抗生素控制感染，冲洗脓腔。如果术前估计术中失血多，术前应多备血。2.麻綷与体位（1）麻醉。气管内插管，静脉复合麻醉。（2）侧卧位，常用后外侧切口。3.手术步骤（1）经第5或第6肋骨床入胸，上下兼顾，便于胸顶和后肋膈角同时解剖分离。（2）切除肋骨，切开骨膜，进入胸膜外层。用弯剪刀或手指做钝性分离。胸膜外剥离至能插入肋骨牵开器为止。增厚的壁胸膜表面常有肋骨压迹。在剥下的胸膜表面如有肌肉纤维，应及时纠正剥离界面，以防损伤胸膜外的血管、神经，特别是后面的奇静脉、胸导管和食管，上面的锁骨下动静脉和纵隔面上的膈神经、喉返神经和上腔静脉等重要结构。（3）切口周围的壁胸膜剥离后，用热盐水纱布垫填塞，压迫数分钟后取出纱布垫，电凝止血。在胸膜剥离过程中常会遇到一个增厚的嵴状突起，这是正常胸膜与异常胸膜会合处的标志，即脓腔的边缘。超过此嵴之后，要注意寻找正常胸膜，终止剥离。（4）右侧向后剥到奇静脉，左侧向后剥到主动脉弓之后，应改从前面解剖分离，看到上腔静脉及膈神经后，改为向上剥离，最后解剖肺门。在解剖分离过程中应注意保护膈神经、迷走神经和唳返神经。（5）如果胸膜顶粘连十分紧密，可以在奇静脉或主动脉弓水平，从纵隔胸膜面上用手指或“花生米”打一个隧道，然后扩大隧道。（6）分离胸顶粘连最好用双手钝性分离，方法是将一只手放在肺的纵隔面上，另一只手放在对侧胸壁上，互相捏挤移动，完成胸顶剥离。分离动作应轻柔，应在直视下进行锐性解剖，不能肓目用力撕扯，防止损伤锁骨下动静脉。（7）脊柱旁沟和后肋膈角常常粘连紧密，解剖分离困难。分离下叶粘连时应从前面心包开始，注意保护膈神经。解剖到心膈角后，应找准界面，在直视下锐性解剖膈肌上的粘连。分离紧密粘连时可能会误伤腩肌，要注意及时纠正解剖界面，发现膈肌破损及时修补。术者站在患者前面（第一助手的位置），便于分离膈肌和后肋膈角壁层胸膜，剥离到第9后肋水平即应停止解剖，使部分纤维层留在胸壁和后肋膈角上，以保护后面的膈肌附着点。在右胸手术时，解剖后纵隔应注意保护食管和胸导管。（8）肺表面脏胸膜的分离更应耐心、仔细。首先用组织钳将纤维层提起，然后在较正常的部分找准界面，用小刀、“花生米”、剪刀和电刀剥离脏层纤维板，剥离面与肺表面平行。在剥离过程中，如破入脓腔则应吸浄脓液，消毒脓腔后继续进行剥离。原发病灶附近粘连较紧密，甚至脏胸膜与肺内病变纤维瘢痕化融为一体而无法剥离，可以在肺表面和膈肌上面留下无法剥除的纤维“孤岛”。经“蚕食”切除后，肺表面的“孤岛”可做“井”形切开，切开深度为到达脏胸膜表面，以利于肺膨胀。剥离时如有小的出血点可用热敷和电凝止血。如撕裂小肺泡漏气，用热盐水纱垫压迫，待剥除整个纤维层后，仍有漏气的裂口应用小圆针细丝线仔细缝合。最后分开叶间裂中的粘连。（9）手术结束前，应给予正压通气，使肺膨胀，检査并缝扎细支气管漏气部位，电凝止血，用14000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液或1：2000氯己定（洗必泰）溶液或稀释的过氧化氢溶液冲洗胸腔，最后用温盐水冲洗胸腔2次，胸腔置闭式引流管，必要时负压吸引。（10）对于病程长、粘连重、脓腔大、钙化严重以及壁胸膜纤维板过于肥厚者，手术直接切开脓腔，吸净并清除脓液及纤维素，刮除肉芽组织，用碘酊乙醇消毒脓腔后，在暴露最好的部位用小尖刀将附着在肺上的纤维层做“十”字切开，一直切到脏胸膜，用组织钳夹住切缘，沿分界线做钝性及锐性剥离，有脓腔壁反折处将脏层和壁层纤维板离断，剥除整个脏胸膜纤维层，而在壁层纤维板则刮除其表面不健康的水肿肉芽及钙化组织，使纤维板露出灰色并有微量渗血的层面。如壁层纤维板影响膈肌活动，则沿膈肌的边缘切开纤维板并彻底分离其粘连，使膈肌恢复正常运动。（11）如果手术中发现脓腔下的肺组织有严重的破坏和病变，在患者心肺功能允许的情况下，胸膜剥脱术的同时可做肺叶切除术或全胸膜肺切除术，如术中发现肺上叶有空洞，下叶正常，可以切除上叶，将壁层和下叶表面增厚的胸膜纤维板剥除，使下叶完全扩张。如果下叶充分扩张后仍留有残腔，可切除第1~5肋，做小型胸廓成形术闭合残腔。【注意事项】1.术后处理（1）根据细菌培养和药敏试验的结果，选用敏感抗生素，结核性脓胸应给予抗结核治疗3〜6个月。（2）鼓励患者早期下床活动，用力咳嗽和深呼吸，特别是做以吸气为主的呼吸运动，促进肺膨胀，使肺尽早填满胸腔。（3）当胸腔闭式引流瓶中停止漏气和渗液时，先拔去下面的引流管，上管夹闭24h不漏气之后再拔。2.主要并发症（1）出血：关胸前止血不彻底或患者血压偏低，关胸后血压升高；胸腔冲洗，将电凝止血时形成的焦痂冲洗脱落以及有凝血机制障碍者均可引起出血。如果手术后每小时胸腔引流出的血性液体达200ml，应立即分析出血原因，采取止血措施。有凝血机制障碍者，应先静脉输入新鲜血、纤维蛋白原，给予10%葡萄糖酸钙、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等药物。怀疑关胸前止血不彻底，经非手术治疗无效，出血不止，摄胸片发现胸内有大凝血块或积血较多以及血压不稳定者，在充分准备的情况下，可以再次开胸止血。（2）肺不张、支气管胸膜瘘：无支气管胸膜瘘的肺不张可通过雾化吸入、口服祛痰药物、鼻导管吸痰及纤维支气管镜吸痰而使肺复张。伴有支气管胸膜瘘的肺不张，临床上多表现为肺膨胀不全，仍有脓腔存在，碘油造影可明确诊断，治疗时应先做引流，待病情稳定后再做支气管胸膜瘘修补，带蒂肌瓣、大网膜填塞和（或）胸廓成形术。六、肌瓣和大网膜填塞胸腔术通过转移带血管蒂的胸壁肌瓣和（或）大网膜进入胸腔，填充感染的胸膜间隙，治疗伴有或不伴有支气管胸膜瘘的脓胸，不但减轻了患者因胸廓成形术造成的术后畸形，而且可以一期完成手术。肌瓣和大网膜填塞术可以单独用来治疗慢性脓胸，也可以与胸廓成形术和胸膜剥脱术联合应用。经常用以填塞脓腔的是背阔肌、前锯肌、胸大肌、大网膜和腹直肌。正常成年人全肺切除术后用胸壁肌肉填充整个胸腔，根据手术和尸体材料测量各肌瓣的大小，背阔肌充分游离后可充填单侧胸腔的30%〜40%，前锯肌10%〜15%，胸大肌20%〜30%，胸小肌0〜2%，大网膜5%〜15%和腹直肌5%〜15%。背阔肌的血液供应主要来自胸背动脉，胸大肌来自胸肩峰动脉和乳内动脉的肋间动脉分支，腹直肌由腹壁上动脉供血。用来填充脓腔的肌肉，必须保护好血管蒂。大网膜可用来包盖支气管胸膜瘘的支气管残端。术后48h，盖在支气管残端的大网膜即有新生血管形成，用大网膜堵塞支气管胸膜瘘易获得成功。大网膜可经皮下隧道或经膈肌的腹侧造孔进入胸腔。解剖分离大网膜时要特别注意预防腹腔感染、胃扭转、胃穿孔、膈疝和大网膜血管蒂受挤压、扭曲引起坏死等并发症。除非有难以处理的支气管胸膜瘘或单用胸壁肌肉难以填满的残腔，一般不动用大网膜。【适应证】与胸廓成形术的手术适应证相似，更适于治疗手术后伴有支气管胸膜瘘和全肺切除术后的慢性脓胸。用于治疗术后脓胸时，良性疾病术后3个月施行。恶性疾病手术后需6-12个月，证明全身无转移、局部无复发之后方可进行手术。【禁忌证】1.有急性感染灶存在。2.身体虚弱，全身情况差，难以承受大手术。【操作方法及程序】1.术前准备 （1）加强营养，纠正贫血和低蛋白血症。（2）已做过胸腔引流的慢性脓胸，如果患者仍有发热、食欲不振等中毒症状，应改善引流或做开窗引流，待症状控制后再行手术治疗。（3）术前应检查心、肺功能，做脓液培养及药敏试验，对结核性脓胸合并感染者，术前选用有效抗结核药物和广谱抗生素，抗结核治疗需2〜4周，使血沉接近正常。（4）根据脓腔造影、CT扫描和MRI检査的结果，判断脓腔的大小及部位，认真设计填充脓腔所需肌瓣。2.麻醉与体位气管插管，静脉复合麻醉。根据脓腔的部位选用不同体位，一般采用侧卧位或平卧，患侧垫高45°体位。3.手术步骤（1）手术后脓胸患者，可由原切口进胸。进胸后清除不健康的肉芽组织，然后温盐水湿敷，电凝止血。（2）以左下肺切除后脓胸为例，用前锯肌和背阔肌填充脓腔。如果左下叶切除后脓胸伴有支气管胸膜瘘，应仔细分离并重新修剪支气管瘘口的残端，使之呈现出新鲜创面，然后重新缝合，并用带蒂的肋间肌瓣覆盖，再用前锯肌和背阔肌充填脓腔。（3）右上肺切除后脓胸从腋窝前面进胸，在保留胸大肌血液供应的前提下，充分解剖分离胸大肌，并从胸大肌的起点离断胸大肌，切除第1肋和第2肋7cm，将胸大肌全部转移到胸腔内，封闭右上叶支气管残端瘘口和填满右上胸部的脓腔。在用胸大肌充填脓腔之前，脓腔彻底清创和修剪、缝补支气管残端瘘口是必不可少的。（4）右肺上叶切除术后并发支气管胸膜瘘，也可取后外侧切口，充分解剖、分离前锯肌和背阔肌。因为前锯肌和背阔肌的血液供应都来自胸背动脉，但由于开胸手术经常采用后外侧切口而将背阔肌切断，因此影响了背阔肌瓣的使用，但对前锯肌影响较小。为了防止对肌瓣血管蒂的挤压、扭曲，切除第2肋骨7cm—段作为肌瓣进胸的入口。脓腔彻底清创，支气管残端修剪缝合后，用转移入胸的前锯肌瓣封闭盖住支气管残端，背阔肌也可同时入胸充填脓腔。（5）全肺切除后脓胸，胸大肌、背阔肌、前锯肌和腹直肌经不同入口填入胸腔。（6）需要大网膜入胸填充脓腔和封闭支气管残端时，应更换手术衣和手套，電新消毒腹部皮肤，然后才可开腹解剖、游离大网膜。也可由胸腹两组手术人员来完成。（7）局限性脓肿的脓腔小，切除脓腔外面的肋骨和增厚的壁胸膜，刮除肉芽组织，彻底飧创止血后，用脓腔附近的前锯肌、背阔肌和骶棘肌等填充，然后加压包扎。【注意事项】术中注意要点（1）后外侧切口开胸手术后的患者，因背阔肌已被切断，切口远端的背阔肌血液供应已不是原来的胸背动脉分支，不能分离整块背阔肌用作充填肌瓣。同样，肋缘下斜切口开腹手术后的患者，腹直肌已被切断，切口下面的肌肉已不由腹壁上动脉供血，不能用作翻转肌瓣来充填下胸部脓腔。（2）胸壁肌肉向胸腔内转移的径路应根据肌肉血供来确定，必须保证血管蒂绝对无张力，不受挤压，无扭曲。通过胸壁时常须切除1〜2根7cm长的一段肋骨，以使肌瓣进入胸腔、（3）脓腔填充之前必须做彻底清创、止血，尽量少用不吸收的丝线结扎，不用粗丝线做结扎、缝扎，脓腔中不留异物或少留异物。肌瓣填充要填满脓腔，并用可吸收缝线将肌瓣固定在适当位置上，如果肌瓣不能填满脓腔，可切除第5肋骨以下多根肋骨，切除的部位一般以腋中线为中心，切除长度7.5〜10cm。胸壁下陷，胸腔缩小，对患者的外观影响较小。2.术后处理（1）胸腔和脓腔放置引流管，接负压吸引装置，术后持续负压吸引7〜10d，保证充分引流，不存积血，不留死腔。（2）应用有效的抗生素预防感染。七、胸廓成形术【适应证】1.纤维空洞型肺结核患者。2.肺结核合并结核性脓胸者。3.不宜做一侧全肺切除者。【禁忌证】1.第4后肋以下的空洞和结核病灶，如下叶背段空洞、张力空洞、肺门空洞。2.纤维干酪病灶，支气管内膜结核，支气管狭窄，肺不张，多发厚壁空洞。3.伴有结核性支气管扩张，大量咯血或痰多者。4.青少年病人选择此手术须慎重，因可能引起严重胸廓畸形。【操作方法及程序】1.术前准备（1）患者应做胸部X线、胸部CT及支气管镜检查。（2）做心、肺功能检查。（3）选择有效的抗结核药物和抗生素。（4）注意其他脏器疾病的治疗。判断肝肾功能不全及损害的程度，这对手术成败影响很大。有糖屎病者，要控制其血糖和尿糖水平接近正常。2.麻醉与体位（1）气管内插管，静脉复合麻醉。（2）体位取侧卧位，腋下置一小枕垫，可使术侧肋间隙变宽。3.手术步骤（1）切口为标准后外侧剖胸切口。（2）切除上部肋骨。先切除第4（或第3）肋骨，继续向上切除第3、2、1肋骨。应切除肋骨后端、胸椎横突，向前直到肋软骨。为避免胸壁的不稳定性和引起反常呼吸运动，一次切除肋骨数应为3-5根，否则易产生术后并发症。在上位肋骨的附着点后分开前锯肌，于骨膜下切除整个第2肋和第3肋的后2/3。第1肋骨短小，呈水平位，其上前部有锁骨下静脉经过，前斜角肌肌腱附着点之后为锁骨下动脉，第1肋后端及第1胸椎横突前为臂丛神经根，在剥离第1肋骨骨膜及切除时，必须注意保护上面的血管、神经，在骨膜鞘中操作可避免对它们的损伤。先将第1肋骨前缘下的骨膜切开，剥离其下面，再用钝头剥离器在手指的引导下，紧贴肋骨在骨膜之下缓慢剥离肋骨上面，以手指保护锁骨下动脉、静脉。剥离器勿超过指尖。剥离第1肋骨上面时，宜先剥离前斜角肌结节的两侧部分，待有空隙时，将前斜角肌肌腱紧贴肋骨剪开，此时锁骨下动脉、静脉及臂丛神经可被推开。从后方将第1肋骨剪断或用线锯锯断第1肋骨，向下牵拉已剪断的第1肋，暴露塞比洛韧带，切断第1、2、3塞比洛韧带，以便胸顶更好地塌陷。向下牵拉已剪断的第1肋，也有助于暴露和分离前肋骨软骨关节。（3）肋骨切除后彻底止血，冲洗创面，逐层缝合伤口，一般不放置引流，有胸膜破裂时，应放置胸腔闭式引流。（4）根据病人恢复情况，一般在术后3周行第二期胸廓成形术，经原切门切开，但最上部可不切开，切除第4-7肋或第5〜8肋后端，前端要保留适当长度，保留的民度自上而下递增，但最长的一根不应超过腋中线，术终加压包扎。【注意事项】1.鼓励病人早日下床活动，注意姿势的矫正，尽量保持头正肩平，减少脊柱弯曲，加强体疗锻炼，防止严重胸廓畸形。2.分期手术时，术前应拍胸部X线片，如发现术侧或对侧有病变蔓延，应停止第二期手术，待新病灶吸收或稳定后再手术。3.胸廓成形术后，结核病灶仍在体内，术后应继续抗结核治疗9-12个月，休养1年，必要时可适当延长，每隔3个月复査1次，待病人已无症状、血沉正常、痰菌转为阴性、体重增加、X线胸片无特殊异常后，可逐渐恢复工作。第3章肺手术一、肺切除术肺切除术是治疗肺部疾患的一个重要手段。肺切除术成功的关键在于肺血管的处理。因为：①肺血管壁较体循环血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺动脉为著；②近心脏的大的肺静脉损伤时，