达帕胺的临床应用及不良反应

达帕胺的临床应用及不良反应

随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，心血管疾病已成为危害人类健康的主要疾病。多项研究表明,高血压是心血管疾病的主要危险因素,有效控制血压是防治心脑血管疾病的重要因素,减少高血压器官损害的发生率、致死率、致残率对高血压患者尤为重要。《中国高血压防治指南》提倡高血压联合治疗,有利于提高患者的依从性,减轻不良反应,提高控制率。本文就吲达帕胺的临床应用及不良反应作探讨。1达帕胺的降压作用吲达帕胺(商品名:寿比山、纳催离、悦南珊)是一种非噻嗪类磺胺利尿药,作用于远曲小管起始部,抑制Na+-Cl-的共转运而抑制钠的重吸收。其确切的降血压机制目前尚不明确,可能包括:(1)钙离子(Ga2+)拮抗作用(吲达帕胺能够抑制Ca2+的静息慢通道,进而影响血管平滑肌兴奋-收缩耦联,使血管扩张);(2)降低血管对升压物质的反应性(吲达帕胺能够增加尿中磷酸盐的排泄,降低组织和血中磷酸盐水平,使血管对升压物质的反应性降低);(3)扩张血管作用[吲达帕胺促进舒张血管的前列环素(PGI2)的合成,并抑制收缩血管的血栓素A2(TXA2)的合成,使血管扩张,达到降压目的];(4)利尿作用(吲达帕胺通过利尿作用降低血容量,进而降低心输出量,达到降压作用)。吲达帕胺t1/2为13.9～17.8h,口服后94%经胃肠道吸收,无首过效应,其吸收不受食物影响。该药在体内广泛代谢,产生的各种代谢产物23%经大便排泄,70%由尿中排泄,5%～7%以原形从尿中排泄。2达帕胺是治疗高血压的联合药物2.1达帕胺系统的降压作用培哚普利是第三代血管紧张素转换酶抑制剂,通过竞争性地抑制血管紧张素转换酶,阻断血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ;减缓缓激肽降解,提高缓激肽的水平;增加一氧化氮和有血管活性的前列腺素的释放;还能阻断血管紧张素1～7的降解,使其水平增加等多种机制,使血压降低。吲达帕胺通过减少体内钠盐的容量负荷和扩血管作用,使血压降低。两者联合具有协同降压作用。培哚普利还可以减少或抵消吲达帕胺长期使用中的低血钾、激活肾素系统等不良反应,改善胰岛素敏感性,改善糖代谢。而吲达帕胺则可以拮抗培哚普利可能带来的高钾倾向。培哚普利与吲达帕胺因药理作用协调和增效,联合降压疗效满意、达标率高、依从性好、不良反应轻微,具有较高的安全性,服用方便,适用于高血压患者的临床治疗。2.2嗪类利尿剂的降压作用缬沙坦为血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,其对AT1受体具有高度选择性,可拮抗血管紧张素Ⅱ的生理作用,降低血压而不影响心率,减轻左室肥厚以及改善肾功能。国外资料显示其具有良好的降压效应和安全性。吲达帕胺为类似于非噻嗪类利尿剂,其降压机制较复杂,主要是舒张小动脉,降低血管张力和血管对升压物质的反应性,还具有钙拮抗、逆转左室肥厚的作用。两药联用有良好的协同作用,一方面,缬沙坦可抑制吲达帕胺对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活作用;另一方面,缬沙坦的促尿酸排泄作用可减少吲达帕胺的用量,减轻其低血钾等不良反应。另外,两者均可每日给药1次,患者服用方便。目前中青年高血压病患者合并一种或多种心脑血管疾病危险因素甚至靶器官损害的发病率均较高,理想的降压药物应每日用药1次,保证24h平稳降压。缬沙坦与吲达帕胺都能有效地降低中青年高血压,两者联合降压作用平稳,不良反应少,服用方便,同时小剂量缬沙坦与吲达帕胺联用降低了用药成本。2.3替米沙坦的降压作用替米沙坦为高度特异的AT1受体拮抗剂,吲达帕胺缓释片为噻嗪磺胺类利尿剂,兼有较强的钙通道阻滞及扩血管作用,两药联用有相互叠加作用。一方面,吲达帕胺缓释片激活了肾素-血管紧张素系统,而替米沙坦则抑制该系统;另一方面,替米沙坦的轻度保钾作用又减少了吲达帕胺缓释片可能的低钾副作用,两者合用既加强了降压作用,又减少了副作用。有研究显示,吲达帕胺缓释片谷/峰比>0.7,降压作用持续30h以上,服药后14～17h降压作用到达顶峰,这对降低夜间血压、恢复昼夜节律非常有利。替米沙坦半衰期长达24h,决定了它具有持久的降压效果。两药联用即使在夜间甚至清晨,仍能维持足够的血药浓度,从而有效控制24h血压,特别是夜间和清晨的血压,从而抑制血压的晨峰现象,逆转异常的血压昼夜节律,降低心脑血管事件。因此,两药联用尤其适合合并有靶器官损害的高血压高危患者。2.4糖尿病患者降压目标循证医学资料已经证实,糖尿病高血压患者有效的血压控制可以明显降低心血管事件和病死率,减少视网膜病变和中末期肾病的发生,与非糖尿病高血压人群比较,其获益更大。糖尿病高血压患者降压的目标值是<130/80mmHg。贝那普利(系血管紧张素转换酶抑制剂)不仅对糖代谢无影响,反而可提高外周组织肌肉和脂肪对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗,降低血胰岛素水平,并抑制动脉平滑肌增殖,防止动脉粥样硬化,减轻或逆转左心肥厚,改善心功能。吲达帕胺作为非噻嗪类利尿药,除利尿作用外还有钙拮抗作用,降压温和,疗效确切,对心脏具有保护作用,对糖、脂质代谢也无不良反应。贝那普利和吲达帕胺联用是治疗糖尿病合并高血压患者的较好方案。3达帕胺的副作用和合理药物3.1达帕胺应用于糖尿病患者的降压治疗吲达帕胺的利尿作用部位与其它噻嗪类利尿药相似,JNC已正式将其列入了非噻嗪类利尿药。大剂量吲达帕胺能够导致与噻嗪类利尿药相似的严重的生化和糖、脂代谢紊乱。但小剂量吲达帕胺很少引起血糖代谢紊乱。单用吲达帕胺2.5、1.5mg/d或小剂量联合应用,能提供24h的血压控制,且依从性好,副作用少而轻微,对高血压患者糖代谢无不利影响。故可用于伴有糖尿病高血压患者的降压治疗。但在临床应用中应注意以下几点:(1)吲达帕胺应小剂量应用,普通片2.5mg,qd;缓释片1.5mg,qd;(2)尽管吲达帕胺对糖尿病患者是安全的,但是严重的糖尿病患者,应根据临床实际情况选用其它降血压药物;(3)与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)合用,可减少糖耐量异常。一般认为利尿剂可损害糖耐量,ACEI能增加高血压病患者胰岛素敏感性,并认为ACEI对高血压病患者使用利尿剂造成的糖耐量损害起保护作用。3.2血钾及肾远曲小管k+等降压药吲达帕胺为一种非噻嗪类长效降压药,具有利尿作用及钙拮抗作用,目前已广泛应用于临床。有研究显示,单用吲达帕胺可使血钾降低,少数患者可致较重的低血钾,并产生相应的并发症。吲达帕胺引起血钾降低机制可能与噻嗪类利尿药类似,即增加肾远曲小管K+的分泌。对于中度以上的高血压患者,吲达帕胺与其它降压药合用,往往可获得较好的降压效果。综上所述,笔者建议:(1)注意饮食补钾,必要时使用药物补钾,并定期监测血钾水平,以防低钾血症;(2)应用吲达帕胺者应注意血钾的监测;(3)不宜与排钾利尿药合用,需联合其它降压药,最好与具有轻度升高血钾作用的ACEI制剂或螺内酯联用。3.3血钠中血钠检测由于吲达帕胺增加了钠和水的排泄,