微创经骶骨前入路腰骶椎融合术可行性分析

微创经骶骨前入路腰骶椎融合术可行性分析

2004年，cragg首次宣布了将仙女骨插入仙女骨前道路的新创世纪系统，以及在其作为新的微创手术系统中最小的手术周期受损的软组织、椎间软组织和脊柱结构。该系统先后在美国及欧洲应用于临床,取得较好的效果。但是,国人与欧美人腰骶椎的解剖差异较大,该系统能否直接用于国人无从知晓,国内目前亦未见此系统的相关研究报道。本文旨在通过对男女2组正常国人腰骶椎侧位X线片的观测,获得相关影像解剖统计学数据,对该术式应用于国人的可行性进行分析,同时为研制适合国人的微创经骶骨前入路腰骶椎融合手术方式及相关器械提供影像解剖基础,现报告如下。1数据和方法1.1组患者年龄及排除情况随机选择于本院查体的正常男女各100例,年龄为20～30岁,2组平均年龄为男组25.3岁,女组24.8岁,排除腰骶椎先天性变异及各种病变者。1.2l5腰椎正常运动学①摄片体位:采取侧卧位,双手抱头,中心线与身体矢状面垂直,两腿并拢并屈曲,于腰部软组织及台面之间垫以棉垫使腰椎与台面平行,以L5椎体为中心射入,男性向足侧倾斜3°,女性向足侧倾斜5°。②投射条件:靶片距离100cm,75kV,150mA,0.6s。③测量指标及方法:做L5椎中线O并延长,分别与L5椎体上下缘、骶骨底及骶骨前面交于A、B、C、D4点,S1,2椎连接处最前端为E点,P线连接尾骨尖与D点,Q线连接尾骨尖与E点,R线连接尾骨切迹与D点,O线与P线所成夹角为α,O线与R线所成夹角为β(见图1)。用精确度为0.1mm的游标卡尺及精确度为0.1°的量角器,分别测量线AB、BC、CD、AD、P、Q长度及α、β角度(O线于P线或R线前方为正值,O线于P线或R线后方为负值)。1.3统计学分析所得数据用均数±标准差表示,应用SPSS10.0软件进行统计学分析,进行2组间相同指标的t检验,同组内P与Q、α与β之间的t检验,P<0.05表示差异有统计学意义。2结果测量各指标结果见表1。男女2组相同指标之间,同组内P与Q、α与β之间差异均存在统计学意义。3工作通道设置及手术入路的选择腰椎间盘退变性疾病(degenerativediscdisease,DDD)是引起慢性下腰痛的常见原因,常见的节段20世纪80年代,腰椎融合引入微创手术技术。目前微创腰椎融合术无论从观念还是技术上均有了很大的发展,已逐渐成为独立的手术体系。其通过最小组织损伤途径,用最精确的内置物对腰椎进行手术,最大限度的减少椎旁软组织的损伤,从而有效的降低了脊柱融合病的发生。虽然目前的微创腰椎融合术大幅度的纠正了传统手术的缺点,但是其仍不可避免的对椎旁软组织和脊柱结构造成一定程度的损伤和破坏。AxiaLIF系统是经骶骨前入路的经皮腰骶椎前柱融合内固定系统,其经骶骨前直肠后间隙入路进入,沿腰骶椎的中轴进行手术。因直肠后间隙内主要为脂肪组织,又是于腰椎中轴进行手术,故该系统对手术入路组织、脊柱周围组织、脊柱本身的结构(如韧带、小关节、椎板等)的损伤度近乎为0,从而可以最大限度的减少手术损伤,降低脊柱融合病的发生率。该手术的主要具体操作是:患者俯卧位,于左侧或右侧尾骨切迹处做一约2cm的手术切口,但不切开深筋膜;用一钝头的套针经该切口钝性分开深筋膜,进入骶前直肠后间隙,在双向透视引导下套针紧贴骶骨面并沿骶骨中线缓慢前进,直至骶骨手术进入点止(即骶1/2椎连接处),并固定其内芯导针于骶骨;将扩张通道沿导针缓慢插入,将骶前软组织推至前方并最终固定于骶骨上,建立贯穿骶前直肠后间隙的工作通道;再用钻头沿导针通过工作通道自S1,2椎体连接处钻入骶骨,钻穿骶骨及L5/S1椎间隙至L5椎体下方止;后利用专用工具,通过工作通道和骶骨骨性通道,完成L5/S1椎间隙的减压和融合材料的植入;再用钻头通过工作通道、骶骨骨性通道和L5/S1椎间隙,钻入L5椎体至L5椎体上缘下方约1cm处止;然后将一体空心固定螺钉沿通道置入,固定螺钉分为3部分,分别位于L5椎体、L5/S1椎间隙和骶骨体内,上下两部带有螺纹,从而完成L5椎体与S1椎体的沿L5椎中轴线的中轴撑开固定。由此可见,新式微创经骶骨前入路腰骶椎融合术的核心目的是完成沿L5椎中轴线的L5椎体和S1椎体的中轴撑开固定和椎间融合。因为术中所有的工作通道、钻头和专用工具等均为硬质直管状,不能够弯曲,故为能顺利达到手术目的该术式最基本的要求是手术在直肠后间隙内经骶骨前的路径需尽可能的与L5椎的中轴线相吻合,若该路径与L5椎中轴线偏离度过大将不能顺利完成各项操作。而该路径是由腰骶椎的解剖结构决定的,因此只有腰骶椎解剖结构达到这基本要求手术才能够得以顺利的进行。通过本试验中对我国正常男女2组观察指标的分析,可以看出,L5椎体中线O与P线所成夹角α,男性为0.72°±0.56°,女性为0.95°±0.54°,均数均<1°,两线的吻合度很高,近乎重叠,说明在我国正常男女腰骶椎的解剖结构条件下存在一条满足新式微创经骶骨前入路腰骶椎融合术最基本要求的手术入路,即P线,表明该手术方式对于我国正常男女是可行的。由图1可以看到连接尾骨切迹与D点的R线与O线所成夹角为β,男性为3.23°±0.51°,女性为3.41°±0.49°,均>3°,两者的吻合度较低;同时与角α相比较,两者差异有统计学意义,说明尾骨尖旁进入和尾骨切迹进入是2个完全不同的手术进入点,自尾骨尖旁进入的直肠后间隙手术路径P线与L5椎中轴线更吻合。根据手术方式的基本要求得出结论:对于我国正常男女,自尾骨尖旁进入更符合手术要求,有利于手术操作。这与AxiaLIF系统于欧美人的手术进入点是不同的。同时还可看到L5椎中线O与骶骨前面交于D点,D点为骶骨手术进入点。P线连接尾骨尖与D点,男性为13.90cm±0.60cm,女性为12.50cm±0.56cm;Q线连接尾骨尖与S1,2椎连接处最前端E点,男性为12.97cm±0.58cm,女性为11.47cm±0.61cm;P线与Q线相比较,差异有统计学意义,说明P线与Q线是自尾骨尖旁进入的2条完全不同的直肠后间隙路径,由此可以推出,D点与E点是2个完全不同的骶骨手术进入点。前面已经证明P线为适合的直肠后间隙手术入路,故可以推断出D点为适合的骶骨手术进入点。因为E点为AxiaLIF系统于欧美人标准的骶骨手术进入点,故得出结论:对于我国正常男女,骶骨手术进入点与欧美人不同,S1,2椎连接处最前端(E点)不是最适合的进入点。同时,由于P线长于Q线,故相对适合的骶骨手术进入点应位于S1,2椎连接处最前端上方、S1椎体前面正中中下份处(D点)。腰骶椎解剖的差异以及手术方式进入点、路径的改变,要求应用于国人的新式微创经骶骨前入路腰骶椎融合术的手术器械必须做出相应的变化。本试验中L5椎体的线AB(男性为3.06cm±0.19cm,女性为2.87cm±0.19cm),L5、S1椎间隙的线BC(男性为1.14cm±0.15cm,女性为1.12cm±0.12cm),S1椎体的线CD(男性为2.57cm±0.42cm,女性为2.20cm±0.39cm),线AD(男性为6.77cm±0.52cm,女性为6.19cm±0.47cm)为设计中轴固定螺钉分别位于这3部分内的长度及总长度提供了数据参考。P线(男性为13.90cm±0.60cm,女性为12.50cm±0.56cm)则主要为手术中