微创手术治疗四肢骨骨折

微创手术治疗四肢骨骨折

近年来，随着医学生物力学的深入，人们开始意识到经典内固定对骨血运的破坏。为了解决这些弊端所带来的问题,微创接骨板技术(minimallyinvasiveplateosteosynthesis,MIPO)便应运而生。微创稳定系统钢板(lessinvasivestabilizationsystem,LISS)和锁定加压钢板(lockingcompressionplate,LCP)的钉孔可以与螺钉锁定,钢板紧贴但并不压迫骨面,最大程度地减少了对骨血运的破坏,它们是MIPO理论指导下的最新产物。我院自2004年7月开始应用LISS和LCP技术治疗四肢骨折23例,取得良好疗效。1数据和方法1.1患者骨折的类型本组共21例病人,23个肢体骨折;其中男性17例,女性4例,年龄17～76岁,平均40.74岁;股骨远端骨折8例,胫骨近端10例,肱骨骨折2例,前臂尺骨骨折2例,桡骨骨折1例;骨折按照内固定研究协会(德文arbeitsgemeinschaftfurosteosynthesefragen,AO)分类法分型为:12-B型1例,13-B型1例,21-A型1例,21-B型2例,33-A型3例,33-B型5例,41-A型4例,41-B型6例;从受伤到手术的时间为3h～7d,平均为1.5d。1.2骨折复位克氏针安装采用瑞士马特仕(SYNTHES)公司提供的LISS和LCP纯钛接骨板,以及配套的AO自攻锁定螺钉和AO标准皮质骨螺钉。患者仰卧位,上肢手术采用臂丛麻醉,下肢手术采用腰麻或连续硬膜外麻醉并使用骨科牵引床辅助复位;除股骨和肱骨手术外,其它手术均在气囊止血带下完成以减少出血量。根据骨折的不同部位采用相应的解剖入路,注意保护重要的神经和血管,钝性分离肌肉组织,尽量不剥离或少剥离骨膜、碎骨块和骨折周围的瘢痕组织,减少骨血运的破坏;在X线C型臂透视机监视下对骨折进行牵引复位并用克氏针临时固定;确认复位效果满意后,选择适当长度和形状的钛板(股骨远端和胫骨近端骨折使用LISS,而上肢骨折使用LCP);按照AO操作标准安装螺钉时要注意:上肢LCP在骨折线两端至少要使用2枚锁定螺钉,而下肢LISS全部要使用锁定螺钉;固定完成后拔除克氏针,再次确认复位及固定效果满意,仔细止血,清点器械,关闭切口。术后不必使用外固定,1～3d开始逐步的、循序渐进的患肢功能锻炼和持续被动活动治疗,3～4周复查X线片观察骨折愈合情况,并且可以开始逐步的负重练习,直至骨折愈合和功能恢复。2骨远端骨折并发症的预防21例患者中,2例失访;19例(21个肢体)随访4～16个月,平均9个月,骨折愈合时间平均为12周,无延迟愈合及不愈合发生;其中有1例肱骨远端骨折行LCP内固定术,由于护理和锻炼不当导致远折段1枚锁定螺钉于术后4周发生疲劳断裂,骨折处轻微成角而愈合。所有病例均未发生伤口感染和骨髓炎等其它并发症。典型病例1:男性、27岁,车祸外伤导致左胫骨平台骨折,AO分类为:41-B,Schatzker分类法为Ⅳ型(图1),采用LISS治疗(图2)。典型病例2:女性、24岁,车祸外伤导致左股骨远端骨折,AO分类为:33-B(图3),采用LISS治疗(图4)。3讨论3.1钢板和螺钉固定经典AO技术的诞生为骨折的治疗带来了革命性的进步,它的四项基本原则是:(1)骨折要求解剖复位。(2)坚强内固定。(3)无创手术操作。(4)无痛性早期功能锻炼。其中坚强内固定是经典AO技术的核心,它是在骨折解剖复位的前提下,通过钢板和螺钉对骨折块进行加压来达到坚强固定的目的。经典AO内固定是典型的“压板式”固定:拧紧钻入骨质中的螺钉,其钉帽直接将接骨板压迫于骨面,所产生的摩擦力和预应力提供了固定结构的稳定性。若为稳定骨折,经典AO内固定还允许对骨折块之间进行动力加压,进一步增强了稳定性。但同时也会直接破坏接骨板下方的骨血运,而且在实际手术操作中为达到精确复位往往需要广泛剥离骨膜、碎骨块和骨折周围的瘢痕组织,更进一步破坏了骨的血运,可能会导致骨折愈合延迟和骨质疏松等并发症出现。一旦骨质疏松到达一定程度,螺钉对骨的把持力下降,整个固定系统的稳定性都会受到影响,并可能导致系统崩溃和固定失败。因此,AO创立近50年来,也在不断改进其技术原则和内固定器械,以解决存在的问题。3.2骨折微创手术操作原则从上世纪90年代开始,国际上开始倡导以保护血运为主的内固定技术,并逐渐形成了生物接骨术(biologicalosteosynthesis,BO)的概念,强调在骨折的治疗中要重视骨的生物学特性,尽量不要破坏骨骼的正常生理环境以促进骨折顺利愈合。BO原则的具体内容包括:(1)尽量远离骨折部位进行间接复位。(2)不能破坏骨折局部血运,强求解剖复位(关节内骨折除外)。(3)减少内固定物与骨面之间的接触和压迫。概括地说,BO技术的核心就是保护血运的微创手术操作技术,其含义与AO原则的第三条基本上是相同的,只是更加强调骨血运的保护。但BO原则并不意味着良好的复位和稳定的固定就不重要了,骨折对位仍然至少要满足功能复位的标准,同时稳定的固定也仍然是骨折愈合的首要前提。3.3新型接骨板和螺钉微创接骨板技术是Krettek等根据BO原则的新理念提出的,它利用间接复位的微创技术,最大程度地保留了骨折局部的血运,有效地减少了经典AO内固定的并发症。AO/ASIF顺应历史发展潮流,接受了BO的正确观点,于2000年和2001年分别研究推出了新型的微创稳定系统钢板LISS和锁定加压钢板LCP,及其配套的自攻锁定螺钉,它们带来了内固定器设计和使用原则的全新概念和深刻变革。LISS主要适用于股骨远端和胫骨近端骨折的内固定。钢板经微创的小切口插入,螺钉与钢板可以锁定,不需要精确预弯钢板对骨面直接进行加压,进一步减少了对血运的破坏;但是在LISS钢板上只能使用锁定螺钉,严格单一方向而不能成角度拧入锁定螺钉,也不能实施拉力螺钉固定。因此,Wagner等结合LISS和DCP的优点,设计了钢板上的结合孔(combi─hole),在稳定固定和微创的前提下允许使用新型自攻锁定螺钉或AO标准皮质骨螺钉,这种钢板因而称为LCP,可以用于肱骨的远近端、桡骨远端、尺骨近端和胫骨远端。这两种新型内固定器械可以看作是贴近骨面的外固定支架:(1)长接骨板类似于外固定支架的连接杆。(2)自攻锁定螺钉紧扣于接骨板的锁定孔,其带螺纹的锁定头类似于外固定支架的钢针固定夹。LISS和LCP的稳定性不依赖于任何摩擦力和预应力,而更多地依赖于锁定螺钉─钢板组合结构的稳定性。接骨板对骨面无直接压迫,避免骨血运的破坏,最大限度地减少了骨折愈合延迟、骨质疏松和螺钉对骨把持力下降的发生。即使由于骨质疏松造成锁定螺钉对骨质的把持力下降,只要锁定螺钉紧扣钢板,螺钉未发生松动,LISS和LCP就仍能提供足够的稳定性,以保证骨折顺利愈合。我们通过对21例四肢骨折的患者采用MIPO技术治疗,体会到以下几方面的优点:(1)由于不要求新型接骨板严密贴附骨面,不需要精确预弯接骨板,因此手术操作的难度降低很多,对血运的破坏明显减少。(2)瑞士马特仕公司提供了安装LISS和LCP的专用配套工具,手术操作简便迅速,缩短了手术时间,也减少了切口暴露的时间,降低了切口感染的风险,本组23例无术后感染和骨髓炎病例的发生。(3)自攻锁定螺钉既可以双皮质锁定,也可以单皮质锁定,这样可以对小碎骨块进行良好有效的固定,有利于骨折愈合,本组获得随访的21个病例均顺利愈合,无延迟愈合、不愈合发生。(4)锁定螺钉与钢板之间的成角稳定性对于松质骨干骺段具有很好的支撑作用,而以前使用的髁支撑钢板不能与螺钉锁定,实际上并没有可靠的支撑作用,常导致骨折内翻畸形。(5)由于稳定结构的特殊优势,因此LISS和LCP的适应证更加广泛,前景也更加广阔。(6)无论切口的大小、手术操作的难易,微创操作的理念要始终贯穿于手术当中;“小切口就是微创”的认识是非常错误的,因为切口小并不意味着手术操作就一定是微创的,只有严格遵循MIPO原则进行手术才能达到真正的微创。但是在应用LISS和LCP时也要注意正确的护理措施和功能锻炼的方法。本组就有1例因术后护理和功能锻炼不当发生螺钉疲劳断裂,导致轻微畸形愈合。LISS和LCP技术确实很先进,但这并不意味着在任何情况下都比其它内固定物更结实,护理和功能锻炼就可以不严格要求了。过度的功能锻炼和不适当的护理同样会导致新型接骨板或螺钉发生疲劳断裂、螺钉松动和固定失败,产生延迟愈合、畸形愈合甚至骨折不愈合。另外,LISS、LCP、自攻锁定螺钉和配套器械的生产工艺复杂,原材料的成本较高,因此价格十分昂贵,普通病人难于承受