麻风病现症病例随访个案报告卡

麻风病现症病例随访个案报告卡病例编号*：报卡类别：□常规现症患者□迁入现症患者□重新随访患者患者姓名*：报告单位：一、随访概况随访时间*：年月日随访状态*：□正常□外迁□死亡□失访目前转归*：□需要治疗□完成治疗□治完现症□临床治愈临床分型：□I□TT□BT□BB□BL□LL治疗分型：□MB□PB常规随访：皮损情况：□消退□好转□无变化□恶化神经情况：□无损害□1条损害□≥2条损害反应情况：□无反应□I型反应□II型反应□混合型反应畸残分级：□无畸残□1级畸残□2级畸残□其他治疗情况：□未治疗□规则□不规则□中断□更改方案□已完成专项随访：皮肤查菌：□阳性□阴性□未查病理检查：□符合麻风病诊断□结合临床□不符合麻风病诊断□未查其它检查：□有□无接触者检查：□有□无畸残预防：□有□无抗麻风药物不良反应：□有□无死亡调查：□有□无二、常规随访（一）神经损害耳大神经眶上神经尺神经桡神经正中神经腓总神经胫神经左右左右左右左右左右左右左右粗大□□□□□□□□□□□□□□触痛□□□□□□□□□□□□□□其他神经：眼睛右眼左眼右手掌左手掌右足底左足底发防护鞋的日期：年月日穿防护鞋频率：□经常□偶尔评价：视力(米)红眼□□眼痛□□自发性眨眼□□感觉丧失运动功能丧失尺神经正中神经足底睑裂(轻闭)小指内收拇指对掌腕背屈足背屈右左右左右左右左右左右左右左右左状态月数神经炎发生日期：年月日神经炎确诊日期：年月日（二）反应反应发生日期：年月日反应确诊日期：年月日I型反应II型反应皮损发红浸润神经炎ENL淋巴结炎关节炎神经炎不适发热浮肿睾丸附睾炎虹膜睫状体炎□□□□□□□□□□□描述：（三）畸残级别眼手足其他症状右左症状右左症状右左0级正常□□正常□□正常□□脱眉右□左□面瘫单侧□双侧□鞍鼻□1级角膜感觉障碍□□保护性感觉障碍□□保护性感觉障碍□□2级兔眼□□爪形手□□垂足□□睑外翻□□猿手□□皮肤皲裂、伤口□□倒睫□□垂腕□□单纯性足底溃疡□□暴露性角膜炎□□皮肤角化皲裂伤口□□复杂性足底溃疡□□虹膜睫状体炎□□关节强直□□爪形趾、足缩短□□视力减退□□手指短缩或缺失□□马蹄足□□失明□□―――――－－截肢□□EHF评分―――――――――――――――（四）、治疗1、抗麻风病治疗重新开始治疗时间：年月日完成治疗时间：年月日治疗地点：□院内□院外治疗方案：□未治疗□DDS单疗□MDT-MB□MDT-PB□其他治疗效果：□治愈□好转□显效□无变化□恶化未治疗、中断治疗、不规则、更改方案的原因：2、神经炎治疗开始治疗时间：年月日完成治疗时间：年月日首选药物：□泼尼松□雷公藤□沙利度胺□氯法齐明□其他治疗方案：次选药物：□泼尼松□雷公藤□沙利度胺□氯法齐明□其他治疗方案：其他药物：□泼尼松□雷公藤□沙利度胺□氯法齐明□其他治疗方案：治疗效果：□治愈□好转□显效□无变化□恶化治疗完成时神经功能评价：□优□良□尚可□无变化□恶化3、麻风反应治疗开始治疗时间：年月日完成治疗时间：年月日首选药物：□泼尼松□雷公藤□沙利度胺□氯法齐明□其他治疗方案：次选药物：□泼尼松□雷公藤□沙利度胺□氯法齐明□其他治疗方案：其他药物：□泼尼松□雷公藤□沙利度胺□氯法齐明□其他治疗方案：治疗效果：□治愈□好转□显效□无变化□恶化三、专项随访（一）查菌部位眶上耳垂下颌皮损BIMI左右左右结果%查菌单位性质：□基层医疗单位□综合医院皮肤科□综合医院其他科□其他单位□麻防业务负责单位（具体为：□皮肤病防治机构□疾病预防控制中心□麻风病院村□地方病、慢性病、寄生虫病防治机构□综合性医疗机构□其他）（二）病理是否送耐药监测：□是□否取材部位：病理编号：抗酸染色细菌密度：病理描述：病理检查单位性质：□基层医疗单位□综合医院皮肤科□综合医院其他科□其他单位□麻防业务负责单位（具体为：□皮肤病防治机构□疾病预防控制中心□麻风病院村□地方病、慢性病、寄生虫病防治机构□综合性医疗机构□其他）（三）其他实验室检查血常规：□未做□正常□异常尿常规：□未做□正常□异常粪常规：□未做□正常□异常肝功能：□未做□正常□异常肾功能：□未做□正常□异常其他：（四）密切接触者（家属）健康检查姓名性别年龄与患者关系接触月数接触频率检查结果（五）畸残预防（六）抗麻风药物不良反应发生时间：年月日不良反应药物：□氨苯砜□利福平□氯法齐明□其他是否住院治疗：□是□否治疗措施：转归时间：年月日不良反应转归：□治愈□好转□无效□死亡