股骨干并股骨远端骨折内固定选择的mea分析

股骨干并股骨远端骨折内固定选择的mea分析

本文的亮点0股骨干骨折合并同侧股骨远端骨折治疗的临床研究随着交通运输业和建筑业的发展，以及人们日常生产和生活活动的增多，高能量损伤引起的严重复杂骨折也在逐渐增加。股骨节骨折合并同一侧大腿远端骨折就是最常见的类型。这种骨折通常是碎屑性的，有明显的变化，软组织损伤通常是严重的，有时也会伴有身体其他部位的损伤。对于此类骨折,保守治疗常因骨折畸形愈合、创伤性关节炎、膝关节挛缩等而残疾,且长时间卧床易导致骶尾部压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、泌尿系感染、关节僵硬、肌萎缩等卧床并发症。手术常难以选择有效的内固定,术后可因骨折复位不佳、内固定不牢靠、术中软组织再次损伤、术后功能锻炼不当等原因,而致骨折不愈合、畸形愈合、创伤性关节炎、骨化性肌炎、关节僵硬等诸多并发症发生,进而引起膝关节疼痛、功能障碍,故如何有效治疗股骨干骨折合并同侧股骨远端骨折成为创伤骨科的一大难题。应用髓内钉治疗股骨干骨折及应用锁定板治疗股骨远端骨折并取得良好效果临床上均有报道[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11]。王伟等报道应用闭合复位交锁髓内钉治疗股骨干粉碎性骨折20例,随访7-16个月,治疗后7-13周X射线可见骨痂生长,无医源性骨折、医源性神经损伤、深静脉血栓形成、肺栓塞、感染,无髓内钉断裂或锁定断裂等严重并发症。王洪等报道采用3种不同手术方式治疗股骨干骨折106例,经统计分析发现,与切开复位交锁髓内钉固定组及切开复位钢板内固定组相比,闭合复位交锁髓内钉内固定组出血量最少、膝关节功能障碍发生率最低、手术切口感染发生率最低。孙瑞龙等也认为闭合复位能很好的保护骨折端血供,减少感染概率,促进骨折愈合,已成为治疗成人股骨干骨折的首选方法。周骏武等报道应用股骨远端锁定钢板治疗股骨远端复杂骨折26例(其中33A3型骨折12例,33C2型骨折5例,33C3型骨折9例),随访6-12个月,未见感染及骨折不愈合发生,膝关节功能按Insall膝关节评分标准均在85分以上(优)。凌卓彦等报道应用微创锁定钢板治疗股骨远端骨折21例(其中33A2型骨折3例,33A3型骨折6例,33C2型骨折10例,33C3型骨折2例),随访6-20个月,病例均在治疗后4-6个月内骨折愈合,膝关节功能参照HSS膝关节评分法优良率为90.48%,且无伤口感染、脂肪栓塞、下肢深静脉血栓及神经血管损伤、内固定断裂、松动现象。那么能否将髓内钉和锁定板这两种内固定联合应用以修复股骨干合并同侧股骨远端骨折这一严重复杂骨折呢?2008年5月至2012年8月蚌埠医学院第二附属医院骨科采用闭合复位髓内钉内固定股骨干骨折结合有限切开复位锁定钢板内固定股骨远端骨折治疗股骨干骨折合并同侧股骨远端骨折18例,疗效满意。1股骨干骨折内固定术组设计:回顾性病例分析。时间和地点:于2008年5月至2012年8月在蚌埠医学院第二附属医院骨科完成。对象:诊断标准:根据X射线确诊为股骨干合并同侧股骨远端骨折。纳入标准:(1)符合股骨干合并同侧股骨远端骨折诊断标准。(2)不合并重要血管、神经损伤。(3)选择髓内钉及锁定加压钢板治疗。(4)患者对治疗知情同意并签署知情同意书。排除标准:(1)合并重要血管、神经损伤。(2)保守治疗或选用其他内固定治疗。选择蚌埠医学院第二附属医院骨科利用髓内钉结合锁定板内固定治疗的股骨干并股骨远端骨折患者18例,男13例,女5例;年龄28-87岁,平均52.8岁;车祸伤10例,高处坠落伤5例,重物砸伤3例;股骨干骨折合并髁上骨折6例,单髁骨折7例,髁间骨折5例。股骨股骨远端骨折按AO分型:33A2型3例,33A3型3例,33B1型2例,33B2型5例,33C1型1例,33C2型3例,33C3型1例。所有患者入院后即行胫骨结节骨牵引,2-15d手术。材料:股骨带锁髓内钉(简称髓内钉)由创生医疗器械有限公司生产,批号:111001421,型号:FYJN,材质:Ti6A14V钛合金,表面无着色,组织相容性好。金属锁定接骨板钉系统(简称锁定板)由天津市威曼生物材料有限公司生产,批号:ABX796020,型号:YSB49-01,材质:Ti6Al4V钛合金,表面无着色,组织相容性好。方法:治疗方法:腰硬联合麻醉或全麻成功后,患者仰卧于骨科牵引床上,常规消毒铺巾,手术分2步进行。第1步,闭合复位髓内钉固定股骨干骨折。调整牵引床至C型臂透视见股骨干骨折对位对线良好。取髋部外侧切口长约5cm显露大转子,于梨状窝处开口后置入导针,扩髓器顺导针扩髓后抽出导针,置入直径较扩髓器小1mm的髓内钉,依靠瞄准器的指引安装远近端锁钉,旋入尾钉。本组15例选用直径10mm的髓内钉,3例选用直径11mm的髓内钉。C型臂透视确认股骨干骨折对位、对线良好,髓内钉长度、直径合适,锁钉在位。第2步,有限切开复位锁定板固定股骨远端骨折。取股远端外侧纵形切口,视骨折具体位置及类型选择切口长度。33A型骨折仅需显露干骺端,切口长3.0-4.0cm;33B及33C型骨折常需同时显露股骨髁及关节腔,切口长8-10cm。探查关节腔,清理关节腔血肿,如有交叉韧带、半月板损伤酌情处理。调整牵引床辅助直视下骨折复位,12例有骨缺损者取3cm×1cm×0.5cm自体髂骨块制成骨粒植骨,复位后克氏针临时固定。将长10-12孔锁定钢板经皮插入,贴于股骨远端外侧,骨折近端因髓内钉占据髓腔采用4-6枚单皮质锁定螺钉固定,髁部采用4-6枚双皮质锁定螺钉固定,髁间骨折有分离移位者可在锁定螺钉锁定前经加压孔置入1枚拉力螺钉复位固定。再次透视证实股骨干及股骨远端骨折均复位固定满意。术毕,关闭切口。止血,冲洗切口及关节腔,检查关节腔无血肿及碎骨片残留,关节面平整。放置负压引流管,逐层缝合切口,无菌辅料及弹力绷带包扎。治疗后处理及随访:治疗后静脉应用广谱抗生素5-7d预防感染,48h内拔除负压引流管,1周内肌注低分子肝素钠预防深静脉血栓,2周拆除手术切口缝线。治疗后复查血细胞分析有贫血者纠正贫血,老年骨质疏松患者口服药物防治骨质疏松。治疗后有效镇痛下指导患者进行足踝屈伸功能锻炼及股四头肌静止性收缩以防深静脉血栓及肌萎缩,拔除引流管后在CPM机辅助下行髋、膝关节屈伸功能锻炼以防关节僵硬,治疗后6-8周扶双拐下地,患肢由不负重至逐渐部分负重,X射线片提示骨折愈合后逐渐弃拐至完全负重。治疗后2,4,8周和3,6,12,18,24个月随访复查X射线片,并按美国特种外科医院(thehospitalspecialsurgery,HSS)标准评分。主要观察指标:(1)患者股骨干合并股骨远端骨折治疗后的骨折愈合情况。(2)术中及治疗后并发症发生情况。(3)膝关节功能恢复情况,即HSS评分。膝关节HSS评分标准:疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、稳定性(10分)、减分项目(单手杖减1分、单拐杖减2分、双拐杖减3分、伸直滞缺5°减2分、伸直滞缺10°减3分、伸直滞缺15°减5分、每5°外翻减1分、每5°内翻减1分),总分100分,大于85分为优,70-84分为良,60-69分为中,小于59分为差。2结果的结果2.1参与者的数量分析2.2复位锁定板固定本组病例处理股骨干骨折采用闭合复位髓内钉固定,处理股骨远端骨折采用有限切开复位锁定板固定,治疗前行骨牵引帮助骨折初步复位,术中应用牵引床及C臂机,使骨折在尽可能满意复位固定的同时,减少复位固定过程中对骨折血供的再次破坏,故本组18例于治疗后3-5个月骨折愈合,平均3.4个月愈合。2.3血管、神经损伤因治疗前采用的恰当处理措施,术中减少了不必要的创伤,且治疗后功能锻炼适时适度,故本组病例术中无重要血管、神经损伤,治疗后无感染、切口不愈合、骨折畸形愈合、内固定松动断裂、再骨折发生。1例33C3型骨折患者伴有同侧胫骨平台骨折,因骨折及软组织损伤严重、术后镇痛处理后锻炼时仍有疼痛,愈合发生膝关节软组织粘连、僵硬、屈曲功能受限、跛行,准备于取出内固定时进行软组织松解,余17例愈后膝关节功能良好。2.4竞争情况治疗后12个月膝关节HSS评分为68-96分,平均86.8分;优(85-100分)12例,良(70-84分)5例,中(60-69分)1例,优良率为94%。2.5右股骨干中段骨折合并右股远端骨折的x射线片图1男性患者,42岁。车祸致右大腿疼痛、畸形、活动障碍2h入院。入院查体:右下肢外旋肿胀畸形,皮肤完整,右股骨中段及内髁压痛(++),右足背及胫后动脉搏动有力,右足屈伸可,无其他合并伤。X射线片示:右股骨干中段骨折合并右股骨内髁矢状面骨折(图1A,B,C)。诊断为右股骨干骨折合并右股骨远端骨折(33B2型)。入院后行胫骨结节骨牵引,10d后行右股骨干合并股骨远端骨折髓内钉结合锁定板内固定治疗。治疗后3个月骨折愈合,无并发症发生。获随访18个月,右膝无疼痛,伸曲活动正常,治疗后12个月HSS评分为94分。治疗后即刻X射线片见图1D,治疗后18个月X射线片见图1E,F。3髓内钉在股骨远端骨折治疗中的应用如前所述,股骨干合并股骨远端骨折常由高能量损伤所致,骨折碎裂及软组织损伤均较重,治疗较为困难。骨折治疗的基本原则是复位、固定及康复治疗。具体在此类骨折上:复位应恢复股骨长度、下肢力线、远端关节面的完成性,矫正旋转移位,修复骨缺损;固定应坚强可靠为早期康复锻炼提供基础,且手术应尽可能在微创下进行以减少软组织损伤。近年来,髓内钉在治疗股骨干骨折及锁定板在治疗股骨远端骨折均显示出其独特的优越性。那么,在遵守上述原则的基础上,可否将两种内固定结合起来治疗股骨干合并股骨远端骨折这一严重复杂骨折呢?3.1交锁髓内钉固定交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折属于弹性固定,符合生物力学固定原则,且可获得良好的对位对线,刺激内外骨痂生长,提高了骨折愈合率,目前已经成为治疗股骨干骨折的首选。因为髓内钉固定为中心性固定,不仅固定牢固,而且两端置于锁钉,能有效地防止旋转、重叠、成角移位。赵汉民等也经研究证实:股骨交锁髓内钉能有效地控制旋转和骨折端短缩移位,可使骨折获得良好的对线对位。闭合复位交锁髓内钉固定治疗股骨干骨折,具有创伤性小、抗折弯及旋转、早期负重及功能康复快等优势,已经成为股骨干骨折优选固定方式。作者在既往工作中选择交锁髓内钉治疗股骨干骨折也取得满意疗效。3.2锁定加压钢板对股骨远端骨折的治疗,传统治疗多采用髁钢板、L型钢板和动力髁螺钉等治疗,由于这些治疗存在固定不确切,易出现内外翻或过伸畸形、手术暴露大、破坏了骨折端血供、延长了骨愈合时间、增加了感染和膝关节粘连、强直的机会以及应力集中和内固定失败等问题。逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折也存在一些缺点:逆行穿钉路径可能引起髌腱炎、膝关节内外异位骨化、游离体及粘连,导致膝关节疼痛、功能障碍等。张正国等经研究认为,对于A3型股骨髁上骨折,采用逆行交锁髓内钉治疗,患者膝关节功能恢复较差,特别是老年或骨质疏松患者。严家生等经研究认为,对于C3型复杂股骨髁间骨折,髓内钉固定较为困难。因为髓内钉的阻挡使周围的碎骨块难以稳定地固定在一起,过分的应力集中也容易导致主钉或锁钉断裂。而且手术置钉时经关节入髓腔,增加了关节内或髓腔的损伤,增加了感染和关节粘连的机会。黄忠兆等经研究认为,逆行交锁髓内针不宜用于B型、C3型复杂粉碎骨折或低位经股骨髁的骨折,因逆行钉器械会进一步损害其稳定性的重建及关节面。此外,置入和取出髓内钉都需经过关节腔,髓腔渗液可沿钉尾进入关节腔,造成膝关节纤维粘连。锁定加压钢板设计符合生物学固定理念,具有以下明显优势:(1)锁钉螺钉将钢板与骨折远近段固定为一体,能有效地防止螺钉的松动与退出。(2)在股骨髁内,锁定螺钉呈立体分布,形成三维结构,抗弯、抗旋转,形成有效支撑。(3)钢板与股骨髁高度贴合,紧密接触,并无需剥离骨膜,保护了髁部血运。(4)牢固的锁定功能,为骨折端愈合提供稳定的支撑,利于膝关节早期进行功能锻炼等。国外学者经研究认为,对于近关节的粉碎性股骨髁上骨折,治疗时选用髁锁定钢板可能比选用逆行交锁髓内钉更合适。范步新等经研究认为,股骨远端锁定钢板是治疗股骨远端C型骨折的良好选择。金国华等通过对70例股骨下段骨折患者分别应用锁定钢板及逆行髓内钉内固定治疗,发现锁定钢板治疗后的优良率明显高于逆行髓内钉固定组,提示临床对股骨下段骨折应首选锁定钢板治疗。本科应用锁定钢板治疗靠近关节的四肢骨折也取得满意的疗效。3.3股骨干交锁髓内钉内固定术更容易于骨折固定股骨干骨折髓内钉内固定后髓腔被占据,使得同侧股骨远端骨折钢板螺钉固定时骨折近端仅能采用单皮质螺钉固定。普通钢板和螺钉无锁定设计,单皮质固定不可靠,必然导致内固定失败。锁定钢板螺钉和钢板锁定后的成角稳定机制,使锁定钢板较普通钢板更稳固,螺钉抗拔出能力更强,这为骨折近端的单皮质牢固固定提供了基础,也为联合应用髓内钉及锁定钢板治疗股骨干合并同侧股骨远端骨折提供了可行性。股骨干交锁髓内钉配套导向器、扩髓器及瞄准器便于主钉及锁钉的小切口置入,使得股骨干骨折的复位固定变得简便、微创。锁定加压钢板的外部支架套筒、持具和钝性边缘,为方便术者通过肌下或皮下等微创方式将钢板插入骨折端,即MIPPO技术的应用创造了更佳的条件。股骨远端锁定钢板根据国人股骨远端解剖特点设计,钢板与股骨及外髁贴附良好,不需要再折弯,可使复杂型骨折的复位变得简单容易。基于髓内钉治疗股骨干骨折及锁定板治疗股骨远端骨折均具有微创、固定简约可靠的优点及锁定钢板单皮质固定的可行性,联合应用此两种内固定治疗股骨干合并同侧股骨远端骨折应当具有较高的优越性。在本组18例患者中,应用髓内钉结合锁定钢板治疗股骨干合并股骨远端骨折均取得满意的复位固定效果。3.4术后康复治疗(1)骨折复位及内固定置入采用有限小切口技术。有限小切口不仅可保护骨折端血供,还便于骨折的解剖复位、骨折端嵌入软组织的清除及骨缺损部位的植骨,并有利于减少手术时间及透视次数。(2)髓内钉主钉长度合适,主钉须过髓腔狭窄处且距股骨髁5cm以上为宜。主钉太短无法防止骨折端摆动,固定不确切,应力过于集中易发生锁钉断裂,同时可影响骨折愈合;太长可致髌股撞击综合征,且远端锁钉置入困难,不能有效锁定。(3)髓内钉应扩髓后置入。扩髓后能利用直径更大的髓内钉,使抗弯、抗扭及抗轴向压缩能力更强,增加内固定的稳定性,同时保证了骨折端的应力刺激,利于骨痂的生长及塑形。(4)选用较长的锁定钢板和较少的螺钉固定股骨远端骨折,近端单皮质固定,远端双皮质固定,骨折断端空出两至三个孔,避免局部应力集中。(5)涉及关节面的骨折必须解剖复位,同时避免螺钉穿透关节面,以减少创伤性关节炎的发生。(6)股骨远端骨折多为高能量损伤,易造成髁部压缩塌陷,多出现髁部和髁上内侧骨缺损,应充分植骨。(7)治疗后及时适量的康复训练对于膝关节功能恢复起重要作用,临床采用CPM机对患者行术后康复训练效果明显,其机制是:一方面不断的被动伸曲增加膝关节运动,加强了关节周围血液循环使得关节软骨的营养及代谢增高,有助于加速局部组织的愈合修复;另一方面是持续的往复牵拉运动有效的抵抗粘连组织在局部的形成,有利于膝关节活动度的恢复。(8)术后抗骨质疏松治疗,以促进骨折愈合,防治骨质疏松及内固定松动。综上所述,股骨干骨折合并同侧股骨远端骨折,骨折类型复杂,软组织损伤较重,临床治疗困难。髓内钉结合锁定板治疗股骨干骨折合并同侧股骨远端骨折,可将两种内固定的优势结合起来,固定简约可靠,手术创伤较小,骨折愈合率高,并发症少,功能良好。作者贡献:试验设计、病历资料收集、论文撰写由韩俊柱完成,试验实施由韩俊柱、朱勋兵、张涛完成,影像资料收集由陈辉完成,韩俊柱对文章负责。知情同意:试验为回顾性研究,病历资料的调取及用途均经过蚌埠医学院第二附属医院批复