颅脑损伤及院前急救

分类颅脑损伤头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤颅盖骨折颅底骨折原发性继发性头皮损伤颅骨损伤脑损伤1第1页，共44页。头皮损伤头皮解剖示意图又叫腱膜下层，疏松，出血与感染易扩散2第2页，共44页。头皮血肿多因钝器伤所致。血肿类型皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿3第3页，共44页。4第4页，共44页。头皮血肿的处理小血肿→1-2周自行吸收。较大的血肿→穿刺抽血加压包扎。儿童巨大头皮血肿贫血，可输血。5第5页，共44页。院前急救一般不需包扎，但应护送到医院进一步检查，以排除颅骨骨折和颅脑损伤。

6第6页，共44页。头皮裂伤多由锐器伤所致。头皮血供丰富，出血较多，容易休克。处理：全层缝合。7第7页，共44页。院前急救☆止血☆

头皮血运丰富，伤口出血量较大。直接压迫多可控制出血。值得提醒的是头部绷带并没有直接压迫控制出血的作用。伤口迅速包扎。包扎后用手压迫伤口以促进止血。但如有骨折或异物，应避免施予重压。护送伤员到医院行清创缝合。8第8页，共44页。头皮撕脱伤多因发辨卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱，剧烈疼痛及大量出血，易发生休克。处理:急救:无菌敷料覆盖创面，加压包扎止血、抗休克、保留撕脱头皮。争取6-8小时内清创缝合。整块撕脱可行头皮再植。小块撕脱可转移皮瓣或自体植皮。骨膜撕脱不能再植，可外板钻孔达板障，待肉芽生长后再植皮。9第9页，共44页。颅骨骨折及脑损伤颅骨骨折

颅骨骨折常由较大暴力所致，常伴颅内血肿或脑裂伤，并出现意识障碍。颅底骨折时耳、鼻常有血液或脑脊液流出。分类:颅盖骨折和颅底骨折。线型骨折与凹陷性骨折。开放性与闭合性骨折。10第10页，共44页。颅骨骨折形成机制11第11页，共44页。颅盖骨折线性骨折:无须特别治疗，仅需卧床休息，对症止痛、镇静。应警惕脑损伤或颅内血肿，特别是颅顶骨折易形成硬脑膜外血肿。凹陷骨折:压迫脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等定位体征。12第12页，共44页。凹陷骨折的整复①骨片重叠处钻孔②咬除重叠处的骨缘③用骨膜起子整复④复位后骨瓣取下整复13第13页，共44页。颅底骨折多间接暴力所致，常为线形骨折。硬脑膜与颅骨贴附紧密，易撕裂产生脑脊液漏。14第14页，共44页。颅前窝骨折骨折累及眶顶及筛骨。脑脊液鼻漏(颅底脑膜骨膜均破裂-额窦或筛窦)。眶周皮下及球结膜下淤血引起“熊猫眼”征。颅神经损伤(嗅神经、视神经)。15第15页，共44页。颅中窝骨折(fractureofmiddlefossa)脑脊液耳漏(累及颞骨岩部)。鼻出血或脑脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，经蝶窦)颈内动脉海锦窦漏:颈内动脉破裂发生致命鼻出血或耳出血。乳突区(Battle征)淤血。颅神经损伤(Ⅲ-Ⅷ):Ⅶ面、Ⅷ听。16第16页，共44页。颅后窝骨折颞骨岩部骨折出现Battle征或咽后壁、枕部皮下瘀血枕骨大孔骨折可出现颅神经损伤(少见，Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)17第17页，共44页。诊断、治疗治疗:颅底骨折本身无须特殊治疗，着重处理合并的脑损伤、CSF漏。CSF漏1-2周自行愈合，≥4周应手术修补硬脑膜。耳鼻出血及CSF漏禁填塞、冲洗，以免逆行感染。18第18页，共44页。脑损伤几个概念:

原发性脑损伤-继发性脑损伤开放性脑损伤-闭合性脑损伤冲击伤-对冲伤19第19页，共44页。原发性脑损伤原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤。主要有:脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤20第20页，共44页。继发性脑损伤继发性脑损伤是指伤后在原发伤的基础上出现的脑受损病变。主要有:脑水肿颅内血肿21第21页，共44页。受伤机制直接暴力:加速性损伤减速性损伤挤压性损伤间接暴力:挥鞭样损伤颅颈连接处损伤胸部挤压伤22第22页，共44页。加速性损伤运动着的物体撞击于静止状态的头部所发生的脑损伤。如棍棒或石块击伤。23第23页，共44页。减速性损伤运动着的头部碰到静止的物体而致伤。除着力部位产生冲击伤外，常在着力的对侧形成对冲伤，如坠落和跌伤。24第24页，共44页。25第25页，共44页。挤压性损伤两个不同方向的外力同时作用于头部，使颅骨变形致伤。26第26页，共44页。挥鞭性损伤当外力作用于躯干某部使之急骤加速运动而头部尚处于相对静止状态。如甩鞭样动作发生脑损伤。这种损伤常发生在颅颈交界处。27第27页，共44页。胸内压增加所致的脑损伤因胸部受到猛烈的挤压时，骤然升高的胸内压沿颈静脉传递到脑部致伤。28第28页，共44页。脑震荡脑震荡为外伤引起的短暂的脑功能障碍。无肉眼可见的病理改变。短暂意识障碍，伤后立即昏迷＜30min。醒后伴有逆行性遗忘。可出现头痛，恶心、呕吐等症状。神经系统无阳性体征。29第29页，共44页。脑挫裂伤软脑膜保持完整为脑挫伤。软脑膜、血管、脑组织同时破裂为脑裂伤。同时存在为脑挫裂伤。肉眼可见点片状出血，伴外伤性蛛网膜下腔出血。30第30页，共44页。临床表现意识障碍＞30分钟，严重者持续长期昏迷。颅高压症状:如头痛、喷射性呕吐。蛛网膜下腔出血引起脑膜刺激征。局灶症状体征:如失语、偏瘫、肢体抽搐等。脑疝:意识障碍、偏瘫、瞳孔散大、病理征阳性。脑干损伤:持久昏迷、生命体征极度紊乱。两侧瞳孔时大时小，眼球歪斜、凝视，两侧病理征阳性，四肢肌张力增高呈去大脑强直。延髓损伤:严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤:昏迷、高热或低温，可出现消化道出血或穿孔、尿崩及电解质紊乱。31第31页，共44页。弥散性轴索损伤外力使脑扭曲变形，脑内产生剪刀力或牵引作用，造成脑白质广泛性轴索损伤，病变分布于大脑半球、胼胝体、小脑和脑干。显微镜下所见为轴突断裂的结构改变。主要表现为伤后立即出现长时间昏迷，可与脑挫裂伤，颅内血肿合并存在，CT扫描可见大脑皮质与髓质交界处、胼胝体、脑干、三脑室周围多个点状小片状出血。MRI能提高小出血灶的检查率。常合并原发性脑干损伤。32第32页，共44页。脑挫裂伤治疗非手术为主。一般治疗:静卧、休息，头高15-30°侧卧。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。营养支持。抗感染。对症。严密观察病情:意识、瞳孔、生命体征。防治脑水肿:脱水、激素、过度换气。吸氧、限制入量、冬眠低温。促进脑功能恢复。手术治疗:脑挫裂伤灶清除、内外减压术。33第33页，共44页。颅内血肿最多见、最危险、又可逆的继发性损伤分类:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿34第34页，共44页。颅内血肿分类35第35页，共44页。颅内血肿处理颅脑损伤的发生率、致残率、死亡率都很高早期发现及时手术36第36页，共44页。院前急救（1）通过查体和询问在场人员对伤情进行初步分析及判断。抢救危重患者生命的基本措施可概括为“A、B、C”的支持airway（气道）、breathing（呼吸）和circulation（循环）的支持。A：清除口鼻异物，口咽通气管或气管插管；B：简易呼吸器进行人工呼吸；C：纠正休克，防治低血压，因颅脑损伤患者多为交通事故伤及坠落伤，患者多为复合伤，急救首先消除休克原因。有活动性出血及四肢骨折者应控制出血，支架外固定。（2）密切观察病情变化。37第37页，共44页。病情观察意识清醒、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷瞳孔生命体征脉搏、呼吸、血压、体温；如发现血压进行性升高，呼吸变慢而深，脉搏变慢而有力，“两慢一高”，常提示颅内压增高;当血压下降，脉搏细速，呼吸不规则，濒危表现；脑干→中枢高热；枕骨大孔疝突发呼吸停止。头痛、呕吐情况和肢体活动情况肢体瘫痪迅速加重表示病情恶化。病人头痛剧烈，喷射状呕吐频繁时，表示颅内压增高。38第38页，共44页。格拉斯哥昏迷分级(GCS评分)

睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分正常睁眼4回答正确5从嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1仅能发音2肢体屈曲3

不能发音1肢体过伸2

无反应139第39页，共44页。格拉斯哥昏迷评分GCS系对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分，最高分为15分，最低分为3分。分数越低表明意识障碍程度越重，8分以下为昏迷。轻型:13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内；中型:8-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时；重型:3-7分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上。40第40页，共44页。急性脑损伤的临床分级轻型(Ⅰ级)主要指单纯脑震荡中型(Ⅱ级)轻型脑挫裂伤，颅内小血肿重型(Ⅲ级)广泛脑挫裂伤、脑干挫伤、颅内血肿指

标Ⅰ级(轻型)Ⅱ级(中型)Ⅲ级(重型)Ⅲ1(普重)Ⅲ2(特重型)Ⅲ3(濒死型)GCS13～159～126～84～53呼吸正常可正常增快/减慢节律正常可呈周期性不规则/停止循环正常可正常明显紊乱可显著紊乱严重紊乱瞳孔大小正常正常可不等大两侧多变/不等散大固定瞳孔反应正常正常正常/减弱减弱/消失消失固定41第41页，共44页。瞳孔变化观察两侧睑裂大小是否相等、有无上睑下垂，对比两侧瞳孔形状、大小、对光反应。正常瞳孔等大等圆，自然光下直径3-4mm。直接、间接对光反应灵敏。药物、剧痛、惊骇:吗啡、氯丙嗪→缩瞳。阿托品→散瞳。患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍→脑疝；双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强直→脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小多变、光反应消失伴眼球分离或异位→中脑损伤；有无间接对光反射→鉴别视神经、动眼神经损伤；眼球不能外展且复视→外展神经受损；双眼同向凝视→额中回后份损伤；眼球震颤→小脑或脑干损伤。42第42页，共44页。小结（一）头皮血肿

一般不需包扎，但应护送到医院进一步检查，以排除颅骨骨折和颅脑损伤。（二）头皮裂伤

伤口迅速包扎。包扎后用手压迫伤口以促进止血。应护送伤员到医院行清创缝合，并进一步检查。