中医内科学：脾胃系病证-腹痛

腹痛

教学目的与要求1．了解腹痛的概念，病因病机，预防护理。2．掌握腹痛的辨证及诊断要点。3．掌握腹痛的治疗原则，以及各证型的辨证论治。一、概述（一）定义腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的病证，多由脏腑气机不利，经脉失养而成。

临床上极其常见。本节主要讨论内科腹痛。（二）历史沿革

《素问·举痛论》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴测坚干不得出，故痛而闭不通矣”。仲景对腹痛已有了较为全面的论述，在诊法上提出：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。宋·杨士瀛《仁斋直指方·腹痛》：“有寒、有热、有死血、有食积、有痰饮、有虫”。（三）范围急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、肠道激惹综合征、消化不良性腹痛、输尿管结石。二、证候特征（一）以腹痛为主要表现（二）诱因：饮食、情志、受凉、劳累（三）腹痛部位胃脘以下，耻骨毛际以上，又可分为脐腹：脐周腹部胁腹：腹部正中两侧小腹：腹部下部正中少腹：腹部下部两侧（四）腹痛性质：隐痛、胀痛、冷痛、灼痛、绞痛、刺痛，外无胀大之形，触之腹壁柔软，可有压之痛剧但无反跳痛。（五）腹痛规律：起病或缓或急，呈持续性，亦可时缓时急，或常反复发作。（六）伴随症状：饮食、大便失常。三、病因病机外感时邪——内传于里气机不利饮食不节——肠胃受伤不通则痛情志失调——气滞血瘀腑气不通腹痛外伤手术——络脉瘀阻阳气素虚——脏气虚寒，失去温养——不荣则痛四、诊断要点1．主要依据：凡是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现者，即为腹痛。其疼痛性质各异（隐、胀、灼、绞、刺痛等），教材中“但一般不甚剧烈，且按之柔，压痛较轻”这只能说与外科的急腹症相对而言，内科腹痛亦有比较剧烈的，如急性胰腺炎等。但一般无腹肌紧张及反跳痛。2．诱因：腹痛的发生或加剧常与饮食、情志、受凉等因素有关。四、诊断要点3.辅助检查：腹部X线检查、B超检查以及有关实验室检查有助于诊断及鉴别诊断，如胰腺炎者，B超可见胰腺肿大，血、尿淀粉酶比正常值高等。4.应排除：外科、妇科腹痛，以及其他内科病证中出现的腹痛症状。具体在鉴别诊断中详述。五、鉴别诊断1．胃痛：胃处上腹，胃痛与腹痛有密切联系。其疼痛性质亦有类似之处，但就其疼痛部位而言，胃常以胃脘临近心窝处疼痛，多伴有喛气、吐酸、嘈杂等症。2．痢疾皆有腹痛症状，但痢疾以痢下赤白、里急霍乱后重为特征，霍乱则以卒然发病，上吐下癥积泻为主症，癥积之病，则腹内结块，按之可寻。故这几种病证，与腹痛不难鉴别。3．外科腹痛：内科腹痛常发热后腹痛者多，或自觉腹痛为主，压痛不明显；或疼痛不局限，定位不明确等。外科腹痛，一般先腹痛后发热，疼痛剧烈，腹痛部位局限，或有明显压痛之处，腹肌紧张或反跳痛，甚至腹式呼吸消失等。4．妇科腹痛：妇科腹痛部位多在小腹或少腹，且与经、胎、产相联系，如痛经、流产、子宫外孕、输卵管破裂等，所引起的腹痛，不难与内科腹痛相鉴别。六、辨证论治辨证要点：

1．辨性质（1）寒痛：腹痛拘急、遇冷痛剧，得热痛减。寒实可兼气逆呕吐，坚满急痛，虚寒即痛势绵绵，脉沉。（2）热痛：多病在脐腹，痛处赤热，或伴有便秘，喜饮冷等症。遇热痛增，脉数。（3）气滞痛：疼痛时轻时重，部位不固定，攻冲作痛，伴有胸胁不舒，嗳气、腹胀，排气之后暂得减轻。（4）瘀血痛：痛处固定，腹部刺痛，拒按，经常在夜间加剧；伴有面色晦暗，口唇色紫，舌暗有紫斑或瘀点。（5）伤食痛：多因饮食太过，或食积不化，肠胃作痛，嗳腐吞酸，痛甚欲便，得便则痛减。（6）实痛：痛势急剧，拒按，或有形而痛，或饱时疼痛（7）虚痛：病势隐隐，痛而喜按或无形而痛，或饥时疼痛。总之，腹痛涉及多种疾病，辨证时须注意性别、年龄、婚否等，详细询问病史，掌握腹痛的部位，性质、程度与饮食的关系，以及其它伴随症状，四诊合参，才能审证求因，谨守病机。2．辨急缓急：突然发病，腹痛较剧，伴随症状明显者，多因外感时邪，饮食不节，蛔虫内扰等引起；缓：发病缓慢，病程迁延，腹痛绵绵，痛势不甚，多由内伤情志，脏腑虚弱，气血不足等引起。3．辨部位大腹疼痛：多属脾胃大小肠受病。脐腹疼痛：多为虫积胁腹、少腹疼痛：多为厥阴肝经受病；小腹疼痛：多为膀胱病变。治疗原则

多以“通”字立法：实则泻之虚则补之热者寒之寒者热之滞者通之瘀者散之分证论治1．寒邪内阻主症：腹痛急起，剧烈拘急，得温痛减，遇寒尤甚。兼症：恶寒身倦，手足不温，口淡不渴，小便清长，大便自可。舌脉：苔白腻，脉沉紧。病机：阴寒内盛，中阳被遏，血脉涩滞治法：温里散寒，理气止痛。方药：良附丸合正气天香散加减。

高良姜、干姜、紫苏、乌药、香附、木香、元胡加减：①寒气上逆：附子粳米汤②内外皆寒：乌头桂枝汤③寒滞肝脉：暖肝煎④寒实积聚：大黄附子汤方歌：绀珠正气天香散，香附干姜苏叶陈，乌药舒郁兼除痛，气行血活经自匀。暖肝乌药归，杞茴苓桂沉2．湿热壅滞主症：腹部胀痛、痞满拒按、大便秘结、或溏滞不爽。兼症：胸闷不舒，烦渴引饮，身热自汗，小便短赤；舌脉：舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。病机：湿热中阻，腑气不通，气机痞塞治法：通腑泄热，导滞止痛方药：大承气汤加减。

大黄、芒硝、厚朴、枳实加减：①燥结不甚，湿热较重：去芒硝、加栀子、黄芩、黄柏。②少阳阳明合病：大柴胡汤③肠痈：大黄丹皮汤方歌：大承气汤用芒硝，枳实厚朴大黄饶救阴泻热功偏擅，急下阳明有数条3．饮食停滞主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸。兼症：厌食、痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭或大便秘结。舌脉：舌苔厚腻，脉滑。病机：暴饮暴食，气食相凝，运化受阻治法：消食导滞。方药：枳实导滞丸。大黄、枳实、神曲——消食导滞；黄芩、黄连、泽泻——清热化湿；白术、茯苓——健脾和胃。加减：较轻者：可用保和丸或用保济丸。一般可加麦芽、谷芽、内金以助消化之力。方歌：枳实导滞首大黄，芩连曲术茯苓囊泽泻蒸饼糊丸服，湿热积滞力能攘4．气机郁滞主症：脘腹疼痛，胀满不舒，攻窜两胁，痛引少腹。兼症：疼痛时聚时散，得嗳气矢气则舒，遇忧思则痛甚。舌脉：舌苔薄白，脉弦。病机：情志不调，肝气郁滞，气机逆乱治法：疏肝解郁、理气止痛方药：柴胡疏肝散柴胡、枳壳、香附、陈皮、白芍、甘草、川芎加减：①气滞较重，胁肋胀痛：加川楝子、郁金②痛引少腹睾丸：加橘核、荔枝核、川楝子③腹痛肠鸣，气滞腹泻：可用痛泻要方④少腹绞痛，阴囊寒疝：可用天台乌药散方歌：柴胡疏肝香附芎，白芍甘草枳壳同。稍佐川楝泻肝气，理气解郁止痛中。痛泻要方陈皮芍，防风白术煎丸酌补泻并用理肝脾，若作食伤医便错5．瘀血阻滞主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺，痛处固定不移，入夜更甚，兼症：甚则腹中有包块，或尿血有块。舌脉：舌质紫暗，脉细涩。病机：气滞血瘀治法：活血化瘀方药：少腹逐瘀汤。当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂、没药、延胡索、小茴香、肉桂、干姜加减：①腹部术后作痛：加泽兰、红花②跌扑损伤作痛：加丹参、王不留行、或吞服三七粉、云南白药③下焦蓄血，大便色黑：可用桃核承气汤④胁下积块，疼痛拒按：可用膈下逐瘀汤方歌：少腹逐瘀芎炮姜，延胡灵脂芍茴香蒲黄肉桂当没药，调经止痛是良方6．中虚脏寒主症：腹痛绵绵且喜按，时作时止，喜热恶冷，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻。兼症：神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，胃纳不佳，大便溏稀舌脉：舌淡苔白，脉沉细。病机：脾胃虚弱，运化失司，络脉失荣治法：温中补虚，缓急止痛。方药：小建中汤加减。桂枝、饴糖、生姜、大枣、芍药、甘草、乌药、吴茱萸、干姜加减：①腹中大寒痛，呕吐肢冷：可用大建中汤②腹痛下痢，脉微肢冷：可用附子理中汤③大肠虚寒，积冷便秘：可用温脾汤④中气大虚，少气懒言：补中益气汤小建中汤芍药多，桂枝甘草姜枣和；更加饴糖补中脏，虚劳腹冷服之瘥。七、转归预后（一）体质好，病程短，正气尚足者预后良好；体质较差，病程较长，正气不足者预后较差；身体日渐赢瘦，正气日衰者难治。（二）若腹痛暴急，伴有大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝者为虚脱之象，如不及时抢救则危殆立至。预防及护理1、饮食有节，忌暴饮暴食，忌生冷、不洁食物，少食辛辣，油腻之品。2、疼痛剧烈宜卧床休息，保暖防寒；必有时禁食或少食。3、解除思想顾虑，保持心情舒畅。临床经验体会一、腹痛辨证用药体会1、寒凝血滞用温通：寒痛因阴寒内盛而致，所以在治疗中要温中散寒，促进气血流通，用药必用温阳药；处方中高良姜、附子为必用之药，其量用到15－20g，但要注意附子必须先煎两个小时，倘若服药后效应不明显者可加用肉桂6g，干姜10g温补命门之火以助脾阳，从而达到温中散寒之目的。同时也与理气之药合用，相辅相成以达祛寒通气血目的。2、热痛：多由腑气不通，肠胃积滞所致，所以治疗重点是清除中焦郁热，荡涤肠中燥屎，因此首选药物是大黄、芒硝，服用此药时大黄应后下，芒硝宜冲服，中病则止，对于体弱不任攻下者，可于攻下药中酌加太子参、生黄芪、白术等药扶助胃气，以防苦寒之剂戕伤正气。若有身热口渴躁者，可加生石膏、黄连、花粉。热盛伤津，无水舟停者可用麻仁、肉苁蓉、当归、瓜篓等药通导大肠，以润肠通腑。3、虚痛：虚痛临床极为常见，多由脾胃虚弱或他脏有病所致，所以用药多以有温中补虚缓急止痛的桂枝、白芍、黄芪、甘草等药为主。若腹痛是由血虚络脉失濡所引起的，则以养血荣络为主，常用药物为当归、白芍、川芎等药。气为血之帅，血为气之母，所以在补血药物中也应适量加入益气或行气药，兼有寒证的还应加入少许温经散寒之品如干姜、良姜、党参、白术之属。4、气滞痛：本证特点是肝郁气滞，所以在用药方面重点是舒肝理气，柴胡、白芍、香附、枳壳为必用之药。因“通则不痛”，所以在用药上非必要时不用止痛药。若兼有血瘀者可酌加活血通络之品。理气药气味多香燥，具有耗气伤津之弊，所以不能久用，药也不宜久煎，久煎则药味挥发，使疗效降低。5、瘀血痛：久痛不止多属瘀血为患，治疗时必须顾护正气。瘀血为有形之疾，非桃仁、红花、三棱、莪术等药不能化解，然而此等药物又有耗气伤血之弊，所以病去大半则止，康复期应多服益气行血之品，如黄芪、赤芍、桂枝、王不留行等。瘀血腹痛多与气滞有关，所以在治疗时必须加入适量的理气药。瘀血痛又有偏温、偏寒之别，所以在用药方面也应有所选择，如症候偏寒者用蒲黄、灵脂、桂枝、川芎；偏温者则用丹皮、当归、大黄等。

6、食积痛：本证系由暴饮暴食或过食生冷油腻之物所致，所以在治疗上应以消食导滞为主，常用方法有三种；（1）邪在上焦者吐之，常用方药瓜蒂散。（2）邪在中焦者消之、和之，常用方药保和丸、平胃散。（3）邪在下焦者攻之，常用方药木香槟榔丸。体虚病人患有食滞性腹痛时应以健脾益胃为主，宜服香砂六君汤，临床中除了药物治疗外，禁食也是治疗食滞性腹痛的一种常用方法，不可忽视。二、治疗腹痛应注意的问题1、本病要及早诊断，早期治疗，食积腹痛易于治疗，热积腹痛只要清除热源也不难治愈，对虚痛和血瘀痛要详加审辨，务求其源，尤其对于屡治不愈，日渐加重，体质见赢弱者，要考虑有否症积和做必要的放射线、内窥镜检查，以防不虞。2、从证候的发生演变来看，腹痛或因外感、伤食，或素有肠胃宿疾，但也有个别病例突然发病，来势暴急，或腹痛渐剧，最终导致无休止的瘀血腹痛。在就诊时要考虑到其发病因素，以利于治疗和观察病变过程，判断预后。3、腹痛一证，多由他脏有病所致，所以应注意找原发病证。4、老年及体虚患者兼有正气不足的常致正虚邪实，腹痛虽不剧烈但气滞血瘀现象比较严重，在临证时应予以重视。5、本病各类证诊断不难，但往往见到寒热交错，虚实挟杂的临床表现，所以在治疗中要有所侧重，对于本虚标实者要采取扶正祛邪的方法，体虚不任攻下者要先调理脾胃，待正气恢复后再予以攻邪。6、对于腹痛剧烈，伴有四肢厥冷，大汗淋沥，气喘欲脱，脉象微弱的病人要立即给予附子、干姜、人参等回阳固脱之品予以抢救，以防阳竭阴绝，等病情缓解后再予全面检查与治疗。7、腹痛一证，病因复