肱骨近端锁定钢板微创手术治疗老年肱骨近端骨折

肱骨近端锁定钢板微创手术治疗老年肱骨近端骨折

外侧外侧骨折是指肩关节周围的干骨折，通常伴有心脑血管等疾病和骨质疏松症。传统手术的治疗损伤大,手术并发症多,内固定不牢靠致术后骨折肢体不能早期活动,手术治疗风险大。肱骨近端锁定钢板微创手术内固定治疗老年性肱骨近端骨折,由于锁定钢板的特殊结构固定骨折断稳定,能更好地恢复患肢功能,手术创伤小,减少了并发症,保证了治疗效果。为探讨采用肱骨近端锁定钢板(LPHP)微创手术治疗老年肱骨近端骨折的疗效,该院自2008年1月—2012年7月肱骨近端锁定钢板微创手术治疗老年肱骨近端骨折25例,获得良好的临床一定疗效,现报道如下。1数据和方法1.1患者的骨折特征分析该组共25例,其中男10例,女15例,年龄63~88岁,平均72.3岁。合并心血管系统疾病19例,脑血管疾病12例,呼吸系统疾病9例,糖尿病11例。25例患者均有不同程度骨质疏松,Singh分级评定骨质量均为5级以下。致伤原因为坠床7例,摔伤13例,车祸伤3例。按照NEER分类,二部分骨折为10例,三部分骨折为15例。该组均为新鲜骨折,病理性骨折经X线检查排除病理性骨折。住院治疗内科疾病,到达能接受麻醉的状态入院后3~7d内行手术治疗。1.2钢板与肱骨提取臂丛或全身麻醉,采用仰卧位,将肩部垫高。常规消毒铺巾,在肩峰下2cm作一个约3cm横行切口,切开皮肤皮下,沿三角肌走形劈开三角肌,显露大结节,将肩关节外展前屈位牵引,推压骨折块使骨折初步复位。选择长短合适的LPHP,LPHP近端与大结节顶点平齐,LPHP远端在骨膜外沿肱骨大结节嵴外侧向远端插入,使大结节和肱骨外侧面在一个平面。在LPHP远端皮肤做3cm左右的纵行切口以显钢板的远端。对于骨折进一步复位,钢板与肱骨及大结节临时用2枚克氏针固定钢板与肱骨及大结节。C形臂透视证实骨折端对位对线和接骨板贴附经C形臂透视证实良好。在骨折的近端向肱骨头内打入锁定螺钉,远端先用1枚皮质骨螺钉固定将钢板与肱骨干固定,使保证肱骨与钢板更好的贴附和复位骨折复位,锁定螺钉在接骨板远端再拧入锁定螺钉。C形臂透视再次证实骨折复位、内固定情况和肩关节被动活动度。对于有肩袖损伤病例,进行缝合修补和固定。常规放置伤口引流管1根,缝合伤口。术后常规使用抗生素和抗骨质疏松药物,患肢屈肘90°位悬吊固定,术后2~3d开始进行肩关节活动,逐步加强,2周后进行肩关节正常范围内的活动。1.3功能使用情况及解剖复位情况采用NEER评分,该评分标总分为100分。疼痛占35分,功能使用情况占30分,活动范围占25分,解剖复位占10分。90~100分为优,80~89分为良,70~79为分可,<70分为差。2骨折复位对线解决指标该组25例手术出血平均约230mL,伤口一期愈合。25例随访时间6~12月,平均10月。X线复查25例患者骨折对位对线和愈合好,无退钉、钢板松动及断裂现象出现。参照NEER评分,该组病例优12例,良11例,可2例,优良率92%,三角肌肌力5级,没有伤口感染和发生肱骨头缺血性坏死发生。3非手术治疗治疗肱骨近端骨折占所有骨折的5%~9%,约3/4的骨质疏松患者是60岁以上老年人骨质疏松患者约占3/4,女性是为男性的3倍。可以采用非手术治疗无移位或或部分移位的稳定骨折,采用闭合复位可以采用非手术治疗,明显移位的不稳定骨折采用闭合复位非常困难,即使复位也很难使维持稳定维持,应当手术治疗这些类型的骨折应当手术治疗。目前大多数的人认为老年性肱骨近段骨折应用手术内固定治疗能获得良好的临床效果。手术内固定治疗的目的是快速恢复一个活动范围正常无痛、无痛活动范围正常或接近正常的关节。3.1治疗老年肱骨近端骨折的hp内固定技术目前LPHP在临床上应用,基本上取代了上述的传统钢板。LPHP具有肱骨近端的解剖设计特点,LPHP近端多枚螺钉孔位置和成角锁定设计特殊设定,使得螺钉固定变得更加灵活,锁定成角稳定性,使钢板和螺钉锁定形成整体,避免了螺钉松动及骨折复位的丢失。LPHP有缝合孔设计,同时可对大、小结骨折移位和肩袖损伤的病例进行缝合固定。LPHP固定牢靠,能够维持骨折复位的稳定,对于肱骨近端的松质骨也达到坚强固定效果,特别是老年骨质疏松患者。LPHP内固定系统在力学稳定性上明显优于普通接骨板,已成为老年肱骨近端骨折治疗的首选。微创经皮钢板接骨术(MinimallyInvasivePercutaneousPlateOsteosynthesis,MIPPO)技术是手术只暴露处于骨折部位,无需暴露与剥离骨折周围的软组织及骨膜无需暴露与剥离,尽可能使减少骨折局部血液循环破坏减少,间接复位技术以纠正轴线角度恢复肢体长度、恢复肢体长度纠正轴线角度及旋转畸形为目的,骨折端的固定稳定,达到骨折的功能复位,能够早期肩关节功能锻炼,促进肩关节功能恢复和骨折愈合。老年病人往往同时合并多种疾病,对于麻醉和手术的耐受能力差。在选择治疗方法时根据患者全身状况、骨折类型等具体情况。Brunner等报道了多根多向穿针微创经皮穿刺、微创经皮穿刺多根多向穿针并在体外固定,没有术中无的并发症,术后的肱骨头缺血坏死等并发症低于相比于传统的切开复位内固定发生率低。用在于老年骨质疏松患者身上,维持复位率91%,临床优良率77%。国内刘唐亮等报道用锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折采用锁定钢板治疗,主观满意率为90%,术后优良率为91%,主观满意率为90%,这种方法治疗老年肱骨近端骨折伴有骨质疏松患者经过这种方法治疗,能够取得获得满意的疗效。该组25例患者合并各种内科疾病和骨质疏松症,没有发生手术中的并发症,成功完成手术,伤口一期愈合。随访时间6~12月,骨折对位对线和愈合好,按照NEER评分优良率92%,没有伤口感染和肱骨头缺血性坏死发生。3.2肱骨近端锁定钢板微创入路手术时的注意事项传统常用肱骨近端骨折切开复位内固定是肩关节前侧经三角肌胸大肌间沟入路,手术损伤较大,肱骨近端外侧的显露和置钉有一定的困难,需要广泛的软组织剥离、出血量较多,影响早期功能锻炼,导致骨折缺血不愈合及术后僵硬。经三角肌入路治疗肱骨近端骨折可直接显露肱骨大小结节,无需骨折周围软组织的过度剥离,最大限度减少骨折周围的血运破坏,降低肱骨头坏死和其他并发症的发生率,达到了微创的效果。该入路有同时可以手法复位移位的大小结节的同时,和间接撬拨肱骨头复位,利用干骺端韧带牵拉进行复位。能够很好地维持骨折对位和稳定性。由于肱骨近端解剖结构的特殊性,该入路手术时注意防止损伤腋神经的损伤。要求手术者对熟练掌握肩部和腋部的局部解剖关系熟练掌握,避免损伤血管神经的损伤。根据腋神经的走行及其与肱骨的关系,腋神经在三角肌深层紧贴肌肉并不断发出分支进入肌肉,有筋膜把神经与肌肉包绕并且与骨面分隔,在筋膜与骨面之间有疏松的结缔组织,在骨膜外分离隧道,沿隧道顺肱骨大结节的外侧可顺行插入钢板,不会损伤腋神经。腋神经距肱骨最近段距离:男53~76mm,女48~57mm。通过大量的解剖学和临床研究证实了此微创入路是安全。手术时在肩关节外侧肩峰下作一横切口,此切口可在一定程度上限制对于下方三角肌的纵向劈开长度有一定的限制作用,一般腋神经不会被伤及腋神经。该组采用前外侧经三角肌入路,没有出现腋神经损伤,三角肌肌力5级。3部分及4部分肱骨近端骨折伴大、小结节骨折。大小结节的复位固定是恢复肩袖功能的关键,经三角肌入路可以良好显大、小结节进行内固定。该入路并不是所有适合所有的肱骨近端骨折都使用该入路,当合并肩关节脱位的骨折骨折波及关节面及骨折波及关节面合并肩关节脱位的骨折,该院笔者建议采用胸大肌三角肌间隙手术入路。尽管LPHP使临床比较复杂类型的骨折能够内固定,减少了肩关节的置换,但对于老年人复杂的肱骨近端骨折,肱骨头坏死发生8%~26%,应当