复杂胫骨平台骨折内固定治疗的应用

复杂胫骨平台骨折内固定治疗的应用

在高度动态损伤引起的复杂骨台骨折中，骨碎非常严重，通常为关节内部和外部骨折。关节表面的损伤和塌陷通常导致关节表面的损伤。由于关节软骨细胞本身没有修复功能，因此手术中对关节骨进行保护和修复已成为解决关节伤口问题的微妙问题。2006年10月—2009年10月,本院共收治126例此类患者,应用打压植骨、有限切开微创内固定支撑方法治疗取得满意效果,现报道如下。1临床数据1.1schazeare型本组男98例,女28例;年龄16～71岁,平均38.6岁。Schatzker分型Ⅴ～Ⅵ型,关节面碎裂、缺损范围1.5cm×1.0cm～3.5cm×3.5cm,面积平均6.1cm2。致伤原因:车祸伤101例,坠落伤6例,重物压砸伤19例。按Schatzker分型:Ⅴ型(双髁骨折并关节面塌陷)52例,Ⅵ型(双髁骨折并涉及干骺端)74例。髁间隆起碎裂32例,合并前交叉韧带损伤19例,后交叉韧带损伤13例,内、外侧副韧带损伤12例,内、外侧半月板损伤21例。1.2骨折复位固定根据接骨板长度有限切开,以可视单侧平台骨折近端采用膝关节内侧或外侧切口,远端可考虑钢板经皮下插入,经皮固定方法:膝关节外侧或内侧切口,必要时加用膝后内侧或后外侧辅助小切口。半月板胫骨侧下方横行切开连在半月板上的冠状韧带,长1～1.5cm,提起半月板探查,显露塌陷的关节面及骨折端。于关节面下内侧或外侧2～2.5cm处开窗,用骨凿或植骨棒向上顶起、撬拨塌陷的关节面复位,操作时一定注意要保留软骨下骨与软骨的连续性,尽量将较多的骨质连关节面一并顶起,只修整、摘除游离、碎裂的小关节软骨片,对部分破裂、掀起但未完全游离的关节软骨,镶嵌、挤压复位。用直径1～1.5mm的克氏针固定维持其位置,保持关节面平整,将胫骨髁上端内侧或外侧解剖型接骨板置入,定位针固定,臂下检查骨折复位情况,良好后依次用普通或锁定螺丝钉固定(关节内可用普通螺钉加压,关节外可用锁定螺钉);取髂骨外侧半及髂骨内松质骨,修剪成3mm×3mm大小颗粒与人工骨混合后,用植骨棒轻轻经骨窗打压植入。合并韧带、半月板、滑膜、肌腱损伤者,可同时修复,屈伸活动膝关节,尽量使之伸直达正常,屈曲大于90°,进行适当功能锻炼,同时观察内固定稳定性。关节内彻底冲洗,术后置关节外引流48～72h,加压包扎,单管、远近端各钻入3枚三茨针,以管夹连接屈膝15°组合式外固定架固定4～6周。1.3膝关节综合评分采用Rasmussen胫骨髁部膝关节功能评价标准,根据膝关节疼痛程度、行走能力、伸膝、关节活动度、关节稳定性5个项目进行综合评分,总分为30分,优≥27分,良20～26分,可10～19分,差6～9分。2x线片示骨折本组病例均获得随访,在我院取出内固定材料。随访时间10个月～3a,平均12.3个月。X线片示骨折全部愈合,关节面平整,无塌陷。本组优88例,良30例,可6例,差2例。术后深静脉血栓形成1例,经下腔静脉放置滤网治愈;遗留创伤性关节炎3例。3讨论3.1鞋底安装半月板首先制定周密的手术计划,包括详细研究完整的影像学资料、损伤机制、软组织损伤情况,这对正确选择手术入路、准确的显露、固定的方式选择等都有重要的指导意义。①切口选择应遵循复位、内固定容易的原则,不宜造成组织损伤加重而固定困难,一般是胫骨平台粉碎严重的一侧,长度根据钢板长度决定,另一侧根据情况做小范围的辅助切口。同时可能的情况下应避开软组织损伤严重的部位。②关节显露时内、外侧切口切开滑膜纵向长度不超过3cm,平台侧方应由半月板平台面下方周缘沿关节面方向适当切开有限显露,术后需仔细缝合修补滑膜、半月板周缘。关节面讲究无创操作,尽量不波及半月板以上关节内滑膜结构,减少粘连。③骨膜下剥离时只剥离钢板长度、宽度范围即可;要尽可能保护皮肤、皮下组织、筋膜、肌筋膜、骨膜完整性,防止显露过程中造成组织层间分离,出现液化、坏死。④保护膝关节稳定结构的完整性,对于损伤应及时修复(半月板、交叉韧带、侧副韧带及关节周围肌群、肌腱)。⑤胫骨前内侧软组织较薄,切口远端可考虑经皮锁定固定方法,缩小切口范围。3.2拉紧固定固定关节内骨折造成关节面缺损原因主要是软骨下骨粉碎、塌陷,进入软骨下松质骨内,软骨下松质骨压缩,折块间分离,形成台阶、间隙。碎裂、塌陷的软骨下骨面复位后可用1～1.5mm克氏针固定,大折块完成复位用克氏针临时固定后,尽量用锁定加压接骨板利用加压、桥接联合固定原则(关节内骨折合并关节外粉碎骨折或合并2种骨折类型的多段骨折),但要避免桥接固定骨折区使用拉力螺钉,先加压后用锁定螺钉或放松锁定螺钉,再进行加压固定。特殊情况下,克氏针与普通加压螺钉均可单独使用,固定完成后遗留缺损,变关节面缺损为软骨下骨下方缺损,复位时尽量保持软骨下皮质骨完整、对位精度高、完全或基本完全符合解剖结构;软骨下骨与软骨连续、一体化,避免分离;减少软骨下骨皮质下方松质骨丢失。开窗植骨时接近软骨下骨皮质处选用自体松质骨打压,可混合使用人工骨但不能太靠近深部软骨下骨,植骨一定要充分充足;打压时关节面侧应工具支撑保护,保持关节面的平整,顺应其原有解剖结构。笔者认为该方法变关节面缺损为关节面下缺损,更好地恢复了关节面的解剖结构,更有利于掌握关节面的平整性、关节间隙的一致性及关节面的整体宽度,从而进一步更好地掌握恢复肢体整体对线状况,有效避免局部平整,关节面整体旋转、倾斜。对于膝关节肢体对线不良造成的危害远比关节平整度不良造成的危害大,同时减少纤维瘢痕性软骨组织的修复范围,从而从根本上减轻创伤性关节炎的发生,延长关节的生理使用寿命;打压后的骨质位于胫骨髁内,能有效防止塌陷(该组无一例发生塌陷);可适当利用人工骨植入,以减少自体骨的消耗,目前关于直接应用于关节面的人工骨材料替代自体骨移植报道较少见。3.3克氏针固定治疗股骨缺损的的方法关节软骨修复是骨科临床难题,治疗中缺乏可靠的修复方法与准则指导,因此研究关节软骨创伤后的处理及对愈合的影响对关节软骨修复有指导意义。孔德奇等提出的损伤软骨边缘修整及切除由纤维瘢痕组织来修复缺损,实际上更接近纤维软骨;刘兴炎等采用胫骨前方带蒂骨膜或筋膜瓣翻转修复缺损;侯筱魁等应用骨软骨镶嵌成形术治疗骨软骨缺损;张劫等应用带骨膜内凹的髂骨内板修复关节面大面积缺损。根据本组治疗结果,笔者认为通过利用细(1～1.2mm)克氏针固定较小的软骨下骨带有软骨的骨折块,可使软骨损伤对合达到稳定,必要时可将克氏针直接通入关节腔暂时固定,不能固定者通过折块间加压镶嵌;即使关节面碎裂严重,但只要软骨与骨组织连续性存在,没有单独剥脱游离,就有保留意义。3.4手术时机和预后近年来从创伤机制上分析最大的变化就是高动能损伤,往往同时出现多处创伤及肢体软组织严重损伤、高度肿胀而丧失了早期手术时机。对于这一类膝关节内严重骨折的患者,早期急诊手术容易发生皮肤和软组织坏死、感染,肿胀期手术容易出现切口不能Ⅰ期闭合,手术操作困难;晚期则又容易发生创伤性关节炎;同时由于损伤的复杂性,急诊手术容易出现漏诊,部分还存在患者全身情况的调整问题;因这部分患者全身或局部损伤严重,应急反应重,为平衡生理功能,依据已被Taeger等证实为安全、有效的伤害控制骨科学(DCO)治疗原则,笔者不推荐早期急诊进行创伤大、时间长的确定性手术,入院后单纯膝关节损伤先行跟骨牵引,合并复合伤者,应用外固定架临时固定,积极治疗软组织损伤及其他复合伤,而且这一类患者7d内很少有软组织水肿消退达到手术要求的。该组患者大多数手术在伤后7～21d内完成,最长时间为28d。3.5cpm的训练和应用赵振营等指出膝关节锻炼不当是造成胫骨平台骨折治疗失败的重要原因,笔者也认为对于这一类复杂骨折过分强调早期功能锻炼而无必要的外固定保护,容易造成骨折再移位。本组患者因胫骨平台骨折粉碎严重,内固定只起支撑作用,不能达到坚强固定的目的,部分单纯克氏针或加压螺钉固定者,只维持骨折块位置,术后采用跨关节组合式外固定架固定4～6周,待骨折部基本稳定后,再进行CPM练习,逐渐增加强度,取得良好效果,取内固定材料时膝关节主动最大屈曲范围均大于90°。但不能一味强调骨折愈合而牺牲关节功能。笔者认为对于某些特殊患者,用丧失骨折的位置换取一个有活动的关节,为Ⅱ期手术重建关节打下良好基础有时亦值得。故一定要具体问题具体分析,功能锻炼个体化。笔者的经验是在允许的情况下,术中完成内固定后在麻醉状态下将膝关节屈曲至90°以上,术后开始下肢静力功能锻炼,同时被动直腿抬高,以利于肢体消肿及血液回流;拆除外固定架后由体疗师指导进行每日最大化被动关节活动,同时辅以CPM练习;CPM实际上是针对关节功能无障碍患者进行的早期被动功能锻炼,防止关节功能障碍,对于关节功能已存在障碍或