乳腺疾病X线诊断基础知识讲座

乳腺疾病X线诊断基础学问讲座乳腺疾病

X线诊断学问讲座李文革庆云县人民医院放射科2一、肿块样病变的X线表现

二、钙化在乳腺癌诊断中的作用

3一、肿块样病变的X线表现1.乳腺肿块是乳腺疾病X线表现的基本病变之一,可能为良性病变,也可能为恶性病变;2.肿块形态呈圆形,卵圆形,分叶状与不规则形，边界清晰或模糊;3.肿块可单发或多发.肿块样病变大致可以分为单纯肿块和肿块伴有钙化两类,其中单纯肿块又分为局限性肿块和“星芒状”肿块。假如肿块伴有钙化,对肿块要单独分析,然后结合钙化的特征进行。41.单纯局限性肿块的X线表现2.肿块伴钙化病变的X线表现51.单纯局限性肿块的X线表现形态和位置乳腺肿块的形态可以分为圆形，卵圆形，分叶状与不规则形。按此依次，良性病变的可能性依次递减，恶性病变的可能性依次递增。乳腺囊肿常为球形或卵圆形，边界光滑锋利，当被牵拉后，常沿着乳腺导管指向乳头方向。实性肿块(如纤维腺瘤,乳腺癌)可以边界光滑或模糊，或呈分叶状，位置随机，与乳腺导管结构的方向无关联。

6边缘1.2.1边缘清晰锋利晕圈征是指肿块四周的一圈窄的透亮环。有时透亮环仅显示一局部。包膜是一层薄的,球形不透亮的细线。只有当其环绕的肿块含有脂肪组织时才可显示。晕圈征和包膜都是良性病变的特征。假如病变伴有此种征象，绝大多数说明病变是良性的，只有3少见的状况可能为恶性肿瘤:囊内癌、乳头状癌和纤维瘤内部癌变。7局限性肿块最常见的良性病变是囊肿和纤维腺瘤。清晰可见的晕圈环绕大局部或全部的病变是囊肿的特点。其他有助于鉴别诊断的要点还有囊肿常见于绝经期前后的女性，而纤维腺瘤常发生于较年轻的女性。囊肿通常有压痛，纤维腺瘤则无晕圈征的诊断价值很高，应当增加投照位来找寻此征象，尤其是局部加压放大片。包膜的诊断价值同晕圈征。评价病变的密度时，必需同时视察病变是否伴有晕圈征或包膜。少数良性病变的边界被四周组织掩盖而模糊，需拍摄局部压迫放大片清晰显示肿块边界。边界清晰的圆形，类圆形或浅分叶状肿块，大多数是良性肿瘤，但需留意与髓样癌和黏液癌鉴别,后两者不伴有晕圈征和包膜。81.22边缘模糊大多数边界不清晰的肿块为恶性病变。典型的乳腺癌X线表现为“星芒状”病变，即边界模糊的肿块边缘伴有放射状结构。“星芒状”病变较小时，诊断较困难。局部恶性病变边界呈模糊的浅分叶状。对于典型的“星芒状”病变，应当考虑如下X线征象：①病变中心。视察“星芒状”病变的中心是否有明确的实质性肿块，或呈圆形或环形透光区的非实质性肿块。“星芒状”病变中心为高密度实质性肿块时，是恶性病变的征象，多见于硬癌(浸润性导管癌,图5,见封3)。而中心呈圆形或环形透光区的星芒状病变多数是良性病变，如放射性瘢痕(硬化性导管增生)，创伤性或手术所致瘢痕，中心脂肪坏死。局部加压放大片对判定病变中心是否实质性肿块具有很高的价值。

9①病变周边的放射状结构。病变周边的放射状结构由毛刺组成，毛刺有2种基本形态。

a.清晰，致密，在各个方向均呈细针样不同长度的放射状结构。它是硬癌的特征。病变中心的团块越大，毛刺越长。最大的毛刺常细而长，越靠近中心，毛刺越多，而且相互聚集增粗。b.很多特别细小的毛刺聚集在一起像一个扫帚或麦束。这些毛刺和放射状结构彼此间分开，其密度都低于硬癌的毛刺结构。这种放射状结构是硬化性导管增生的特征。硬化性导管增生是一种少见的临床可触与的良性病变，诊断困难，必需穿刺活检确诊。另外，这类放射状结构可见于创伤性或手术所致瘢痕，中心脂肪坏死，后者的诊断需牢靠的病史证明。10③病变周边的皮肤状况应当留意病变邻近区域皮肤是否有局限性增厚和回缩。此种表现常常出现在硬癌中，尤其是大的，表浅的病变，也可能出现于创伤性脂肪坏死，尤其是术后。不管病变多大或多表浅，硬化性导管增生从不伴有皮肤增厚或回缩。11密度在乳腺肿块样病变的诊断中，肿块的密度具有特别重要的诊断价值。病变密度应当与四周腺体组织相比，可分为:高密度、等密度、低密度和含脂肪密度。一般恶性病变肿块密度较高。良性病变的肿块密度为等密度、低密度或等低混合密度。含脂肪密度的肿块几乎均是良性病变。①高密度肿块。是指病变密度高于四周的腺体组织，透过致密的病变区不能看到乳腺的静脉和腺体结构。常见于乳腺癌(如髓样癌,单发)、肉瘤、乳腺转移瘤、叶状囊肉瘤、困难囊肿、脓肿、血肿、肿大淋巴结(淋巴瘤、白血病、风湿性关节炎、转移瘤)。

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②等密度肿块。等密度肿块，是指病变密度与四周腺体组织密度相像。常见于纤维腺瘤、囊肿，也可见于巨大纤维腺瘤、海绵状血管瘤、乳头状瘤、乳头状瘤病、脓肿、叶状囊肉瘤、乳头状癌、黏液癌。对于等密度肿块的恶性病变，诊断是困难的。

③含脂肪密度的肿块。常见于脂肪瘤、含脂囊肿、积乳囊肿。

④等和低密度混合的肿块。常见于错构瘤、积乳囊肿、乳房内淋巴结、血肿。

13大小肿块依据直径大小可分为3类，即特别大的肿块(>5cm)、中等大小的肿块(大约3～5cm)、较小的肿块(<3cm)。肿块大小在确定程度上可以协助诊断。特别大的肿块可见于脂肪瘤、巨大纤维腺瘤、囊肿、肉瘤、淋巴结等，亦见于就诊较晚的乳腺癌。中等大小的肿块可见于脂肪瘤、油脂性囊肿、血肿、纤维腺瘤、囊肿、皮脂囊肿、黏液癌、肉瘤、乳腺转移瘤、分叶状囊肉瘤、脓肿、淋巴结(淋巴瘤、白血病、风湿性关节炎、转移瘤)等。较小的肿块可见于脂肪瘤、油脂性囊肿、积乳囊肿、血肿、纤维腺瘤、乳腺内淋巴结、乳头状瘤、乳头状瘤病、血管瘤、乳腺癌(黏液癌或乳头状癌)、乳腺转移瘤等。当临床测量肿块大于X线测量时，由于恶性肿瘤边界不清晰,向四周组织侵扰和皮肤增厚等被包括在内。而边界清晰光滑的良性病变，两者的差异较小。

14注：对于单纯性肿块的X线分析，肿块的边缘和密度是首要考虑的，应结核肿块的形态、位置以与大小做出综合评价。152.肿块伴钙化病变的X线表现对于肿块伴钙化的占位性病变，,需对肿块单独分析，然后结合钙化的特征综合评价。恶性病变的钙化多为线样或线样分枝状，多形性或细小砂粒状，常密集呈簇或节段性与线形分布，,大小不一，密度凹凸不等。若星芒状肿块伴有以上类型的钙化提示典型恶性病变，如浸润性导管癌。良性病变的钙化多较粗大，呈粗颗粒状，“爆米花样”，粗杆状，密度较高，边界清晰。如边界清晰的局限性肿块伴有爆米花样钙化多见于纤维腺瘤退化。位于导管内或导管四周的形态粗的线状，分枝状钙化，也多为良性病变。

16二、钙化在乳腺癌诊断中的作用微钙化是乳腺癌的特征性X线表现，大约有40%~50%的乳腺癌可见微钙化。微小乳腺癌被X线检测到近半数是因为其特殊的钙化。在所谓临床“隐性”的乳腺癌中，至少50%~60%是单独凭借钙化而作出诊断的，且其中30%左右是原位癌，70%左右是导管内癌、早起浸润癌或浸润性癌，钙化多数是位于导管癌管腔中癌细胞的实性坏死区，在X线上多表现为成堆的斑点状或针尖状钙化，少数为坏死癌细胞本身的钙化。Bassett报道的导管原位癌病例中70%是有乳腺X线片上的钙化灶而觉察的。钙化灶不仅是诊断早期乳腺癌的依据，而且对术前定位，病灶是否完全切除，病理切片的定位标记与治疗后复发的视察具有重要指导价值。所以分析乳腺钙化特点具有重要的临床价值。17乳腺钙化近80%属于良性病变，近20%属于恶性病变。约65%的乳腺癌合并有乳腺钙化，其中70%是恶性钙化。钙化的产生是特别困难的过程，其机制尚未完全清晰。钙化灶的形成可能是癌灶局部坏死，坏死区内细胞溶解，核酸分解出大量磷酸根，局部钙离子增加，碱性磷酸酶增多而导致磷酸钙的钙盐镇静。Abmtd于1975年在电镜中视察到钙化常存在于乳腺癌腺体结构的空隙内，认为是癌细胞的某些分泌物。良性钙化责多术语组织坏死机化后钙盐沉积或微腔内容物中矿物质（包括钙盐）所致。总而言之，在乳腺良性和恶性钙化的鉴别中，X线片要留意视察乳腺钙化的形态、边缘、大小、密度、数量、分布与伴发的其他征象。最重要的是将乳腺钙化的形态与钙化的分布特点两者结合分析。18乳腺良性钙化的特点：钙化粗大、边缘清晰或光滑，密度较均一，形态不规则或具有特定形态。在乳腺X线片中良性钙化比恶性钙化更简洁望见。

乳腺恶性钙化的特点：细小、边缘模糊，密度变更较大，形态不规则，须要放大摄影更清晰显示。

从钙化的形态方面，其恶性的可能性依据以下趋势越来越高：点状钙化→无定形钙化→细小多形性钙化→分枝杆状钙化。

从钙化的分布方面，其恶性的可能性依据以下趋势越来越高：充溢性分布→区域性、簇状分布→节段性分布。

19注：对于短暂难以确定的病例、可以病灶要保持高度警惕性，觉察少量钙化或可以钙化，必需补充放大摄影。愈放大，钙化点的密度愈大，数目愈多，是恶性钙化的特征。对于点状、双侧乳腺散在充溢分布的被认为是良性钙化的病例，可以建议其半年或1年后定期复查，在随访中发生变更的，应当停止视察而建议穿刺活检。对于可疑钙化和恶性钙化应建议穿刺活检或手术活检确诊以指导临床治疗。20

病例图片21

女，41岁，乳腺X线片（MLO位）显示左侧乳腺外上象限圆形肿块，边界清晰，下缘可见不完整“晕圈征”（箭头），肿块呈等密度，直径。病理学诊断：纤维腺瘤22

女，31岁，乳腺X线片（MLO位）显示左侧乳腺外上象限圆形肿块，边界清晰锋利，可见包膜（箭头），呈稍高密度透亮肿块，直径3cm。病理学诊断：左侧乳腺囊肿，内含皮脂样物质23

女，57岁，乳腺X线片（MLO位）显示右侧乳腺偏外上象限类圆形高密度肿块，前缘模糊，上缘较清晰。病理学诊断：髓样癌24

女，80岁，乳腺X线片（MLO位）显示左侧乳腺平乳头水平外象限高密度肿块，边界清晰，边缘呈浅分叶状（箭头），直径约2cm。病理学诊断：乳腺粘液癌25

女，65岁，乳腺X线片（cc位）显示右侧乳腺外上象限“星芒状”肿块，肿块中心区呈高密度不透光区，边缘见毛刺长短不一（箭头），毛刺越接近肿块越密集、彼此融合。病理学诊断：浸润性