非瓣膜性房颤患者的风险评估

非瓣膜性房颤患者的风险评估1.目录1卒中风险的评估出血风险的评估总结房颤和卒中的关系2342.房颤是卒中的独立危险因素心房内形成静脉样血栓血栓脱落，随血流到脑部，形成缺血性卒中房颤患者心房血流减慢，易产生涡流FusterVetal.Circulation2006;114:700–752..3.风险比3.42.44.3

4.8P＜0.001Stroke.1991;22:983-988.EurHeartJ.2021Nov;33(21):2719-47.卒中发生率〔％〕01020304050无心血管因素有心血管因素高血压冠心病充血性心力衰竭房颤房颤患者卒中的发生风险增高5倍4.所有卒中的15～20％是由房颤导致的Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308AmericanCollegeofCardiology.CardioSmart.Atrialfibrillation.2021缺血性卒中卒中动脉粥样硬化性卒中低灌注动脉源性栓塞穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞房颤瓣膜病心室血栓其他隐匿性卒中其他不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药物滥用其他原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血5%30%20%25%20%85%约20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的；房颤是最常见的病因，占到15%5.四高复发率高发病率高死亡率高致残率高全球每年新增1500万卒中，其中500万死亡11年内，复发风险增加4.7倍470%-80%的患者因为残疾不能独立生活3房颤患者卒中后死亡率增加1倍2WHO2004availableat:///cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdfMariniCetal.Stroke2005;36:1115–9中国脑血管病防治指南.中国现代神经疾病杂志.2006,6(6):432-445.XuGL,etal.CerebrovascDis2007;23:117–120房颤所致卒中危害更严重6.目录1卒中风险的评估出血风险的评估总结房颤和卒中的关系2347.心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中/TIA

是卒中的独立风险因素卒中发生率(%/年)房颤患者未抗凝治疗的卒中风险GageBFetal.JAMA2001;285:2864–228ADS2评分8.CHADS2评分简单实用，适合识别真正的高危患者2021心房颤抖抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2021;51(11):916-21.风险分层评分低危0中危1高危≥29.CHADS2评分越高，患者卒中风险越高GageBFetal.JAMA2001;285:2864–22872021心房颤抖抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2021;51(11):916-21654321018.2%12.5%8.5%5.9%4.0%2.8%1.9%

高危中危低危校正后卒中发生率(%/年)CHADS2

评分3%/年可适当采取抗凝治疗的评分界限10.CHADS2评分越高，抗凝治疗净获益越高ICH权重为1.5CHADS2评分为0时，抗凝治疗未获益权重为1.5代表：ICH患者发生死亡或严重残疾的风险是缺血性卒中的1.5倍净获益使用如下公式计算：(栓塞发生率未用华法林-栓塞发生率使用华法林)-权重×(ICH发生率使用华法林-ICH发生率未用华法林)SingerDEetal.AnnInternMed2021;151:297–305KarthikeyanG,EikelboomJW.ThrombHaemost.2021Jul;104(1):45-8.净获益(%)CHADS2评分11.众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险Circulation2006;114;700-752EuropeanHeartJournal(2021)31,2369–2429YouJJetal.Chest2021;141(2suppl)：e531S-75S.CanadianJournalofCardiology.2021;28:125–136.中华内科杂志.2021;51(11):916-21.2006ACC房颤管理指南2021ESC房颤管理指南2021房颤抖抗凝治疗中国专家共识2021加拿大心房颤抖指南2021美国胸科医师协会ACCP-9指南12.最新研究证实：血管疾病、女性显著增加房颤患者卒中风险欧洲心脏调查共纳入5333例房颤患者，其中1084例患者发生血栓栓塞事件，评估该人群的卒中风险因素血栓栓塞事件发生率(%)P=0.017P=0.022GregoryY.H.Lip,etal.CHEST2021;137(2):263–27213.最新研究证实：年龄65-74、女性显著增加房颤患者卒中风险CoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2021;34:170–176.风险因素风险比(95%CI)风险比(95%CI)*年龄<65岁1165-74岁1.97(1.44–2.74)1.90(1.38–2.64)≥75岁2.31(1.47–3.58)2.24(1.42–3.48)性别男性11女性1.45(1.10–1.91)1.32(1.00–1.75)校正年龄、外周动脉疾病或心肌梗死及性别因素后的多元分析14.卒中风险随CHA2DS2-VASc评分升高而升高危险因素评分心力衰竭/左心室功能不全1高血压1年龄≥75岁2糖尿病1卒中/一过性脑缺血发作/血栓-栓塞2血管疾病1年龄65－74岁1性别因素(如女性)1最多得分9LipGY，etal.Chest.2021Feb;137(2):263-72.OlesenJB，etal.ThrombHaemost.2021Jun;107(6):1172-9.MasonPK，etal.AmJMed.2021Jun;125(6):603.e1-6.卒中风险随CHA2DS2-VASc评分升高而升高CHA2DS2-VASc评分系统CHA2DS2-VASc评分卒中发生率(%/年)15.CHA2DS2-VASc评分对CHADS2评分中低危

的患者进一步划分患者比例(%)CHA2DS2-VASc评分CoppensM，etal.EurHeartJ.2021Jan;34(3):170-6.MasonPK，etal.AmJMed.2021Jun;125(6):603.e1-6.OlesenetalThrombHaemost.2021Jun;107(6):1172-9CHA2DS2-VASc评分进一步划分CHADS2=0分患者的卒中风险CHA2DS2-VASc评分进一步划分CHADS2=1分患者的卒中风险患者比例(%)CHA2DS2-VASc评分CHA2DS2-VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险，识别真正低危患者16.CHA2DS2-VASc评分系统的优点123CHA2DS2-VASc评分系统提高对血栓栓塞风险的预测能力1CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分相比，对抗凝治疗的建议更明确；许多患者，特别是老年女性患者，对低危到高危的风险类型进行了重新分化3CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分系统相比，能显著改进中、低危卒中的分类2LipGY，etal.Chest.2021Feb;137(2):263-72.OlesenJB，etal.ThrombHaemost.2021Jun;107(6):1172-9.MasonPK，etal.AmJMed.2021Jun;125(6):603.e1-6.17.2021ESC心房颤抖指南2021EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南2021NICE心房颤抖管理临床指南2021ACC/AHA房颤管理指南2021AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南最新权威指南一致推荐CHA2DS2-VASc评分系统EuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253Europace.2021;15:625–651.BMJ2021;348:g3655doi:10.1136/bmj.g3655JAmCollCardiol.

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Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.

Neurology2021;82;716-72418.除CHA2DS2-VASc评分系统中所涉及到的危险因素，临床中是否有其他的风险因素会影响到房颤患者卒中风险19.肾功能与卒中风险关系密切卒中或全身性栓塞累积发生率(%)随访时间(天)一项研究汇总了ROCKETAF和ATRIA研究结果，评估肾功能不全是否为房颤患者发生卒中的独立风险因素CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%既往卒中且CrCl<60ml/min既往卒中且CrCl≥60ml/min无既往卒中且CrCl<60ml/min无既往卒中且CrCl≥60ml/minCoppensM,etal.EuropeanHeartJournal.2021;34:170–176.20.AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响无论CHA2DS2-VASc评分如何，CrCl<60ml/min显著增加卒中风险卒中年发生率CHA2DS2-VASc评分1-234>4P<0.001P<0.001P<0.001P<0.001.StavrosApostolakis,etal.EuropeanHeartJournal(2021)34,3572–3579肾功能与卒中风险关系密切21.目录1卒中风险的评估出血风险的评估总结房颤和卒中的关系23422.EuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253目前用于评估出血风险的工具123HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，年长，共用药物/酒精)ATRIA(心房颤抖的抗凝治疗与危险因素)HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中关注卒中风险的同时需权衡出血风险23.HAS-BLED评分敏感性高

显著增加高危出血患者的检出率一项荟萃分析共纳入6项研究，评估HAS-BLEDvs.ATRIA或HEMORR2HAGES评分用于高危出血患者的的敏感性、特异性及检出率，其中5项研究比较HAS-BLED和HEMORR2HAGES，4项研究比较HAS-BLED和ATRIAHAE-BLED漏诊比重HAE-BLED额外确诊比重与HEMORR2HAGES评分相比，HAE-BLED评分对高危出血风险患者检出率提高0.93%，差异具有统计学意义与ATRIA评分相比，HAE-BLED评分对高危出血风险患者检出率提高1.00%，差异无统计学意义DanielCaldeira,

etal.JIntervCardElectrophysiol(2021)40:277–28424.HAS-BLED评分越高，出血风险越大Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2021;5:312-318HAS-BLED评分事件发生率(%/年)25.众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常(各1分)1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年(如年龄＞65岁)1D药物或嗜酒(各1分)1或2积分≥3分为高危患者最高值9分评分为0~2分者属于出血低风险患者，评分≥3分时提示患者出血风险增高

当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物12021ESC指南1、加拿大房颤指南2、房颤抗凝治疗中国专家共识3、2021AHA/ACC/HRS房颤管理指南4推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险EuropeanHeartJournal2021-doi:10.1093/eurheartj/ehs253CanadianJournalofCardiology.2021;28:125–136.2021心房颤抖抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2021;51(11):916-21.JAmCollCardiol.

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Mar28.pii:S0735-1097(14)01739-2.

26.目录1卒中风险的评估出血风险的评估总结房颤和卒中的关系23427.国内外指南推荐：

根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略房颤患者应根据卒中和出血风险选择抗栓治疗策略Circulation2006;114;700-752EuropeanHeartJournal(2021)31,2369–2429中华内科杂志.2021;51(11):916-21.YouJJetal.Chest2021;141(2suppl)：e531S-75S.CanadianJournalofCardiology.2021;28:125–136.中华心血管病杂志.2021;42(5):362-369.JanuaryCT，etal.JAmCollCardiol.2021Mar26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2006ACC房颤管理指南2021ESC房颤管理指南2021房颤抖抗凝治疗中国专家