心脏瓣膜病课件

心脏瓣膜病ValvularHeartDisease心脏瓣膜2教学目的与要求掌握二尖瓣病变和主动脉瓣病变的临床表现、诊断要点及防治原则熟悉二尖瓣病变和主动脉瓣病变的病理解剖、病理生理、常见的并发症了解心脏瓣膜病的病因、流行病学教学重点、难点重点：心脏瓣膜病的病理生理、临床表现和诊治要点难点：心脏瓣膜病的体征检查心脏瓣膜病X线及超声表现心脏瓣膜病概念：

瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全。病因：１、炎症：风湿性炎症最常见２、粘连样变性３、先天性畸形４、缺血性坏死5、老年瓣膜钙化退行性改变5二尖瓣疾病二尖瓣狭窄MitralStenosisMS6二尖瓣狭窄病因病因：最常见为风湿热、女性多见其他：瓣环钙化、先天性发育异常、结缔组织病、多发性骨髓瘤7二尖瓣狭窄病理

瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化

交界处瓣叶游离缘粘连

腱索或乳头肌融合、增厚、缩短8二尖瓣狭窄病理生理瓣口面积(cm2)正常：4～6

狭窄：轻度：2～1.5中度：1～1.5重度：＜1.0

9二尖瓣狭窄病理生理

左房压力10三部曲肺循环压力右心室压力LVRVRALAPALung☆MS主要累及

左心房与右心室。11二尖瓣狭窄左房压力增高左房增大肺动脉高压右心室增大右心衰竭二尖瓣狭窄临床症状呼吸困难：

1)劳力性呼吸困难2）静息时呼吸困难

3）夜间阵发性呼吸困难4）端坐呼吸5）急性肺水肿

12瓣口面积＜

1.5cm2始症状明显咯血：1）鲜血(左房压升高-肺静脉压增高-支气管静脉破裂)2）血性痰(微血管破裂，常伴夜间阵发性呼吸困难)3）粉红色泡沫痰(急性肺水肿)4）暗红色血(胶冻状，肺梗死)咳嗽：常见，支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎或左房增大压迫左主支气管声嘶：左房扩大，左肺动脉扩张压迫左喉返神经

血栓栓塞：严重并发症，20%发生率，其中15-20%死亡。

13二尖瓣狭窄临床症状二尖瓣面容二尖瓣狭窄的心脏体征肺动脉高压和右室扩大的心脏体征14二尖瓣狭窄临床体征二尖瓣面容15双颧绀红心脏体征

视：心尖搏动正常或不明显触：心尖部可触及舒张期震颤叩：典型者呈梨形改变听：心尖部Ｓ１亢进、开瓣音、心尖部隆隆样舒张期杂音.P２亢进、

分裂、Graham-Steell杂音、三

尖瓣区收缩期吹风样杂音.16注释GrahamSteell杂音：严重肺动脉高压时，肺动脉及其瓣环扩张引起肺动脉瓣相对关闭不全，产生的舒张期杂音。听诊为递减、高调吹风样或叹气样舒张早期杂音，在胸骨左缘第二肋间最清楚。17二尖瓣狭窄的辅助检查心电图电轴右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表现为心房颤动．18二尖瓣Ｐ波（P波宽度大于0.12秒，伴切迹）19心电图示心房颤动，P波消失，心律绝对不规整

心电图还提示右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。

心电图上同时出现心房颤动和电轴右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG20二尖瓣狭窄的辅助检查X线检查左心房增大，左心腰变直，主动脉结缩小，肺动脉干扩张．右心室扩大．右心缘有双心房影．右前斜位增大的左房压迫食管下段后移．肺淤血．21心脏大血管基本病变

——左心房增大后前位：“双心房影”“双弧征”左心缘第三弓—左心耳增大右前斜位：食管左心房压迹增深轻度—食管前壁受压中度—食管前后壁均受压重度—食管明显后移左前斜位：心后上缘隆起，左支气管受压抬高

22风湿性心脏病二尖瓣狭窄的X线表现前后位胸片:心影右缘扩大;左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆23胸片后前位（左图）示两肺淤血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。24二尖瓣狭窄的辅助检查-超声心动图超声心动图

25M型：二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动26二尖瓣狭窄的诊断及鉴别诊断诊断鉴别诊断

１相对性二尖瓣狭窄——（严重二尖瓣返流、左血右分流先心、重度贫血、甲亢等）心尖区舒张中期短促的隆隆样杂音。２严重主动脉瓣关闭不全——Austin-Flint杂音（心尖部闻及舒张中晚期柔和、低调隆隆样杂音）３左房粘液瘤——杂音多随体位变动27心尖部舒张期隆隆样杂音X线/心电图示左心房增大超声心动图特征复习-心脏粘液瘤最常见的心脏原发性肿瘤，多属良性，恶性者少见。可发生于所有心脏的心内膜面，95％发生于心房，约75％位于左心房，临床上常因瘤体堵塞二尖瓣口，导致二尖瓣口狭窄或关闭不全，粘液瘤可发生于任一年龄，最常见于中年，以女性多见。临床表现：

本病的临床表现取决于肿瘤的部位、大小、性质及蒂的有无和长短。（一）梗阻症状早期常有心悸、气短、运动耐力减低，左心房粘液瘤如梗阻肺静脉或二尖瓣口可产生酷似二尖瓣病变的肺瘀血症状。右房粘液瘤如梗阻腔静脉、三尖瓣口可出现与心包积液相似的症状。梗阻症状有随体位变动而发作的特点。（二）栓塞（三）全身症状主要有发热、血沉增快，贫血、体重减轻及血清α2、β球蛋白异常增高。28二尖瓣狭窄的并发症心房颤动：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症右心衰竭：晚期常见。表现右心衰的症状和体征血栓栓塞：20%可发生体循环栓塞，其中80%伴房颤。感染性心内膜炎：较少见。肺部感染：肺静脉压力增高及肺淤血后易合并。29二尖瓣狭窄的治疗内科治疗预防链球菌感染和风湿热复发劳逸结合大咯血坐位、镇静、利尿剂急性肺水肿

处理大致与急性左心衰所致肺水肿相似，不同之处：①避免用扩小动脉药；选用扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的硝酸酯类药物。②正性肌力药无益，仅当房颤伴快速心室率时用洋地黄类药物。预防栓塞－－华法林30二尖瓣狭窄的治疗-房颤的处理心律失常－－心房颤动（AF）--胺碘酮、心律平预防

恢复窦律，控制室率，预防血栓①血流动力学稳定者．控制室率②血流动力学不稳定者．电复律

①房颤﹤1年，LA径﹤60mm，无高度或完全性A-VB和SSS，电复律或药物转复。复律前3W后4W抗凝。②不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者．控制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。③慢性房颤长期抗凝．INR２～３31治疗目的急性房颤慢性房颤二尖瓣狭窄的治疗右心衰：限盐、利尿、强心为主介入治疗：中重度MS瓣膜弹性良好，瓣叶无明显钙化心功能II-III级左室无明显扩大心腔内无血栓32经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）33经皮球囊二尖瓣成形术34PBMV术的优点创伤小痛苦少不输血不开胸不全麻恢复快可重复住院时间短不需长期服

用抗凝药35

外科治疗二尖瓣分离术：闭式和直视人工瓣膜置换术适应症：严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形，不宜做经皮球囊二尖瓣成形术或分离术者；二尖瓣狭窄合并明显二尖瓣关闭不全者。手术应在有症状而无严重肺动脉高压时考虑。36二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全MitralIncompetenceMI37二尖瓣关闭不全病因和病理分类－－急性、慢性瓣叶：风湿、粘液样变、心内膜炎等瓣环：退行性变、瓣环钙化等腱索：纤维化、增厚、僵硬、钙化乳头肌：缺血、坏死38二尖瓣关闭不全病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑→LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿

慢性:持续前负荷↑→Frank-Starling机制代偿→失代偿→左心衰→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰

39二尖瓣狭窄

病理生理：左房、左室容量负荷过重二尖瓣关闭不全肺淤血、肺水肿40二尖瓣关闭不全临床症状急性：轻度--劳力性呼吸困难

严重--急性左心衰、肺水肿、心源性休克慢性：轻度无症状 心排量减少，出现乏力严重 代偿期长，肺淤血症状晚41二尖瓣关闭不全临床体征急性心尖搏动增强，P2亢进、心尖区闻及S4心尖区闻及>3/6级的收缩期粗糙的吹风样杂音、呈递减型、响度较慢性低。出现急性肺水肿时双肺可闻及干、湿啰音。42二尖瓣关闭不全临床体征慢性

心尖搏动增强，心界向左下扩大心音可有S1↓或正常S2分裂。严重返流时心尖区有S3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音．

心脏杂音

心尖区全收缩期吹风样杂音，≥3/6级，可伴有收缩期震颤，心尖区最响，向左腋下传导．

典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音

腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性

前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导

后叶关闭不全：胸骨左缘和心底部传导43二尖瓣关闭不全辅助检查急性MR44慢性MR心影多正常明显肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ线检查45急性MR肺水肿X线征象胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而模糊。心脏以左心室扩大为主.心尖下沉．侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。46心电图急性者可正常或窦速慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变．房颤常见．超声心动图收缩期反流束轻－－局限于二尖瓣环附近中－－达到左房腔中部重－－达心房顶部，贯穿整个心房47二尖瓣关闭不全辅助检查48核素心室造影比较左、右室容积心导管确诊评价49二尖瓣关闭不全的诊断急性MR50慢性MR病史+症状+杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊心尖部典型杂音X线LA、LV增大超声心动图确诊二尖瓣关闭不全的鉴别诊断鉴别诊断

——超声心动图确诊和鉴别

生理性杂音－－I-II级相对二尖瓣关闭不全－－左室扩大室间隔缺损－－胸骨左缘3、4肋间全收缩期杂音主动脉瓣狭窄－－递增递减型三尖瓣关闭不全－－右室扩大，胸骨左缘4、5肋间全收缩期。

51注释：杂音强度收缩期杂音分为六级，舒张期杂音不分级。

1级：杂音弱，仔细听诊才能听到，不伴震颤。

2级：较易听到弱杂音，不伴震颤。

3级：中等响亮的杂音，可有震颤。

4级：较响亮的杂音，有震颤。

5级：很响亮的杂音，听诊器离开胸壁时听不到，伴明显

震颤。

6级：极响，听诊器离胸壁尚有一段距离亦可听到，伴强

烈震颤

※一般2/6级以下的收缩期杂音多为功能性，3/6以上者多为器质性

52二尖瓣关闭不全的并发症心房颤动；见于3/4的慢性重症MI感染性心内膜炎；较MS常见体循环栓塞；较MS少见左心衰竭：急性的出现早，慢性的出现晚。53二尖瓣关闭不全的治疗--内科治疗急性

治疗目的降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量。动脉扩张剂：减低体循环血流阻力，提高主动脉输出流量。主动脉内球囊反搏：低血压，不宜用扩血管药。54二尖瓣关闭不全的治疗--内科治疗慢性①预防感染性心内膜炎、风湿热②无症状不需治疗，定期随诊③房颤处理同MS，控制心室律，抗凝④CHF限盐、强心、利尿、ACEI55外科治疗：二尖瓣修补术和二尖瓣置换术--手术治疗是根本性措施药物治疗无效，左室功能进行性恶化心功能II级，左室收缩末期容积＞30ml/m2心功能III-IV级56二尖瓣关闭不全的治疗主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄AorticStenosisAS57主动脉瓣狭窄病因和病理炎症性病变：风心病先天性畸形：二叶瓣畸形退行性变：老年钙化性主动脉瓣狭窄58主动脉瓣狭窄病理59主动脉瓣钙化6061先天性二叶瓣畸形主动脉瓣狭窄的病理正常人主动脉瓣口面积3-4cm2

跨瓣压差≥20mmHg可诊断＜1.0cm2，跨瓣压＞50mmHg出现症状62＞1.0cm2：轻度狭窄1.0cm2~0.75cm2：中度狭窄≤0.75cm2：重度狭窄主要代偿方式：

左室壁进行性、向心性肥厚瓣口主动脉瓣狭窄（PIC）

心脏性猝死冠状动脉及脑动脉血流减少AS左心衰竭左心室向心性肥厚左室射血负荷增加63主动脉瓣狭窄的临床症状症状“三联征”

●呼吸困难(95%)：晚期患者常见的首发症状，肺淤血常见●心绞痛(60%)：运动诱发●晕厥(30%)：脑缺血引起64主动脉瓣狭窄的临床体征心界：正常或轻度向左扩大，心尖区可触及收缩期抬举样搏动。心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4杂音:为吹风样、粗糙、3/6级以上，递增-递减型,伴震颤，向颈部传导，在胸骨右缘1-2肋间听诊最清楚。65主动脉瓣狭窄的辅助检查Ｘ线检查心影正常或左室增大，左房可轻度增大．升主动脉根部狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化．晚期有肺淤血征象．66主动脉瓣狭窄心影正常或呈主动脉型,左室增大多数患者升主动脉中段局限性扩张主动脉瓣区可见钙化升主动脉及左室搏动有不同程度增强67主动脉瓣狭窄的辅助检查

68超声心动图主动脉瓣狭窄的辅助检查69心电图

左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常主动脉瓣狭窄的诊断

70典型杂音+超声心动图病因诊断主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄<65岁：先天性二叶瓣单纯主动脉瓣狭窄>65岁：退行性老年钙化性病变主动脉瓣狭窄的鉴别诊断鉴别诊断：超声心动图可鉴别。先天性主动脉瓣上狭窄-杂音在胸骨右缘2肋间先天性主动脉瓣下狭窄-常闻S4肥厚梗阻型心肌病-杂音胸骨左下缘与心尖最响71主动脉瓣狭窄的并发症心脏性猝死：多发生于先前有症状者心力衰竭：发生后自然病程缩短，不手术者50%2年内死亡。心律失常：房颤、传导阻滞、室性心律失常其他：体循环栓塞、感染性心内膜炎、胃肠道出血72主动脉瓣狭窄的治疗目的：缓解症状、观察进展、择期手术措施（内、外科治疗）73预防感染性心内膜炎无症状定期复查心房颤动尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂心力衰竭：限盐+洋地黄、慎用利尿剂、避免小动脉扩张剂（ACEI）和受体阻滞剂PBAV外科治疗晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压≥50mmHg；瓣口≤0.8cm2或＜0.5cm2/m2主动脉瓣疾病主动脉瓣关闭不全AorticIncompetenceAI74主动脉瓣关闭不全的病因和病理75急性感染性心内膜炎主A夹层外伤人工瓣膜瓣周漏慢性主动脉瓣叶疾病2/3为风心病主动脉根部扩张主动脉瓣关闭不全的病理76主动脉瓣关闭不全的病理生理急性慢性77血流返流入LVLV容量负荷增加LV舒张压增加LA压增高肺淤血肺水肿慢性容量负荷增加心肌重塑左心室能较长期维持正常心排血量（代偿期）左心衰（失代偿）

主动脉瓣关闭不全临床症状急性

轻者无症状，重者突发呼吸困难——急性左心衰；更重者出现烦躁不安，神志模糊，甚至昏迷。慢性

心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、左心衰

晕厥罕见78主动脉瓣关闭不全临床体征慢性

面色苍白，头随心搏摆动。心尖搏动抬举性，向左下移位。心底、胸骨柄切迹、颈动脉可触及收缩期震颤，颈动脉搏动明显增强。心音S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一性；心尖区S3心脏杂音主动脉瓣区舒张期杂音

，高调递减型叹气样杂音；Austin-Flint杂音周围血管征79注释周围血管征：

主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血等脉压增大的疾病。

1.枪击音：正常时在颈动脉或锁骨下动脉可听到相当于第一心音与第二心音的两个声音而在其他动脉处听不到，在病理情况下将听诊器的胸件轻放在患者的肱动脉或股动脉处可听到“Ta-Ta”的声音称为枪击音

80注释水冲脉（waterhammerpulse）水冲脉也叫做陷落脉、速脉或Corrigan脉检查时将患者手臂抬高过头并紧握其手掌腕面可感到患者脉搏骤起骤降，急促有力，有如水浪冲过，故称为水肿脉。

81Duroziez双重杂音：以听诊器鼓型胸件稍加压力于股动脉，可闻及收缩期和舒张期双期吹风样杂音毛细血管搏动征：用手指轻轻压病人指甲末端或以玻片轻压病人口唇粘膜，可使局部发白，当心脏收缩时，局部颜色随心动周期发生有规律的红白交替改变。DeMusset征：（点头征）指头部和心动周期一致的规律性点头运动。注释82

Austin-Flint杂音：严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的柔和低调的舒张中晚期隆隆样杂音产生机制：重度主动脉瓣反流，左心室血容量增多及左室舒张压快速上升，将二尖瓣前侧叶推起处于较高位置引起相对二尖瓣狭窄所致主动脉瓣返流血液与由左心房流入的血液发生冲击、混合，产生涡流，引起杂音。83主动脉瓣关闭不全辅助检查Ｘ线检查

急性肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常

慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张，呈“主动脉型”心脏，即靴形心。84主动脉瓣关闭不全85心脏如靴形，左心室增大，向左下方突出，心腰部凹陷，主动脉结突出主动脉瓣关闭不全辅助检查心电图：慢性者：左室肥厚劳损伴电轴左偏。室内阻滞，心律失常急性者：窦速和非特异性ST-S改变超声心动图：舒张期二尖瓣前叶快速高频的振动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感