胃癌详细版课件

胃癌

GastricCarcinoma胃癌流行病学与病因病理临床病理分期临床表现诊断与鉴别诊断治疗流行病学与病因*Incidenceper100,000population.ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.Male 16.4Female 8.2Male 36.3Female 16.9Male 77.9Female 33.3Male 10.8Female 4.9Male 43.6Female 19.0Male 5.9Female 2.6Male 11.5Female 4.3Male 18.6Female 13.3Male 8.4Female 4.0EasternEuropeJapanAustralia/NewZealandChinaNorthernAfricaSouthernAfricaCentralAmericaWesternEuropeNorthAmerica798,000NewCasesin19901、地域环境烫食三餐不定时快食蔬菜水果牛奶盐腌食品咸鱼胃癌+流行病学与病因2、饮食因素+-

多环芳烃类化合物石棉纤维亚硝胺类化合物胃癌+++流行病学与病因3、化学因素

helicobacterpylori,HPHP感染

急性慢性炎症上皮细胞损伤游离自由基增加胃抗坏血酸降低细胞增殖增加胃萎缩

N-亚硝基化合物增加胃酸分泌减少增加N-亚硝基化合物胃细胞突变（胃癌）降低DU危险性流行病学与病因4、幽门螺旋杆菌感染HpRobinWarrenandBarryMarshall.WonTheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2005"fortheirdiscoveryofthebacteriumHelicobacterpylorianditsroleingastritisandpepticulcerdisease"RobinWarrenandBarryMarshall.WonTheNobelPrizeinPhysiologyorMedicine2005"fortheirdiscoveryofthebacteriumHelicobacterpylorianditsroleingastritisandpepticulcerdisease"

引起胃癌发生的危险性明显增加的临床情况或疾病

慢性萎缩性胃炎：促进亚硝胺化合物合成、胃排空延迟

胃息肉：>2cm、广基、无蒂者易恶变

胃溃疡：粘膜上皮的反复炎症与修复残胃：十二指肠反流、胃泌素减少、亚硝胺化合物合成增加

其他：胃巨皱襞症（10%）、恶性贫血流行病学与病因5.1、癌前期疾病(precancerousdiseases)

容易发生癌变的胃粘膜病理组织学变化

不典型增生：细胞的过度增生和丧失正常的分化轻度→中度→重度→原位癌→浸润癌

流行病学与病因高级别上皮内瘤变5.2、癌前期病变(precancerouslesion)病理1、肿瘤位置L区最为多见胃分区示意图病理

（1）早期胃癌：癌组织限于粘膜层和粘膜下层，与淋巴结是否转移无关

早期胃癌的分型：隆起型I、浅表型II、凹陷型III

微小胃癌：<0.5cm

小胃癌：<0.6~1.0cm

一点癌：胃粘膜活检病理诊断为胃癌，而手术切除标本经病理学检查未能再发现癌组织2、大体类型

（2）进展期胃癌病理（Borrmann分型）Ⅰ型:息肉型肿块型Ⅱ型:无浸润溃疡型Ⅲ型:浸润溃疡型Ⅳ型:弥漫浸润型2、大体类型病理3、组织类型A：上皮性肿瘤：①腺癌②腺鳞癌③鳞癌④未分化癌⑤不能分类的癌B：类癌腺癌最为多见浸润深度5年生存率胃癌直接蔓延部位百分比

粘膜层87.5%

大网膜27.5%粘膜下层72.7%肝脏20.7%浅肌层49.7%胰腺18.1%深肌层30.1%食管16.7%浆膜层19.2%横结肠16.1%浆膜外10.8%

十二指肠10.8%

脾脏7.1%病理4、转移扩散途径直接侵润淋巴转移：

早期胃癌20%

进展期胃癌70%

病理4、转移扩散途径左锁骨上淋巴结（胸导管）脐周淋巴结（肝圆韧带）远处转移1贲门右2贲门左3胃小弯4sa胃短4sb胃网膜左4d胃网膜右5幽门上6幽门下7胃左8a肝总动脉前8p肝总动脉后9腹腔动脉10脾门11p脾动脉近侧11d脾动脉远侧12a肝十二指肠韧带左12b,p肝十二指肠韧带后胰腺后14v肠系膜上静脉14a肠系膜上动脉15结肠中动脉腹主动脉旁

JapaneseClassificationofGastricCarcinoma—2ndEnglishEdition.GastricCancer1:10–24,1998Lymphaticspread病理肿瘤部位与淋巴结分站D2切除术：清扫到第2站淋巴结血行转移：肝脏转移最多肺、胰腺、肾上腺、骨、肾、脑种植转移：

卵巢——Kurkenberg瘤盆腔——膀胱（子宫）直肠窝（直肠指诊）大网膜、壁层腹膜、小肠、结肠、肠系膜、膈肌病理4、转移扩散途径病理5、临床肿瘤分期TNM肿瘤分期T：Tumor肿瘤浸润深度N：Nodule淋巴结转移数目M：Metastasis有无远处转移（腹主动脉旁、胰十二指肠后、肝十二指肠韧带、结肠中动脉周围、肠系膜根部淋巴结转移均归属于M1）TNM分期TNM分期临床表现1、症状

早期胃癌进展期胃癌

无明显症状上腹部不适、食欲减退、腹胀、嗳气

上消化道出血梗阻症状晚期可出现贫血、下肢水肿、发热、恶液质

绝大多数病人无明显体征，部分病人有上腹部轻压痛位于幽门窦或胃体部的胃癌可扪及肿块女性病人中下腹扪及可推动肿块时，提示为Krukenberg瘤肝转移时可能在肿大的肝脏中触及结节状肿块侵犯肝十二指肠韧带或直接压迫胆总管时可发生梗黄幽门梗阻者可见胃型，并可闻及震水音临床表现2、体征胃癌通过圆韧带转移至脐部时可触及质硬结节通过胸导管转移可出现左锁骨上淋巴结肿大盆腔种植时直肠指检于膀胱（子宫）直肠窝内可及结节腹膜转移时可有腹水小肠或系膜转移可出现肠梗阻癌穿孔可出现腹膜刺激征凡此种种症状体征大多提示肿瘤已届晚期，往往已丧失了治愈机会临床表现2、体征胃充盈片：显示胃小弯角切迹略不光整双重造影片：显示胃窦及胃小弯侧粘膜增粗，相当于胃角切迹附近粘膜变平坦

诊断上消化道造影早期胃癌

诊断上消化道造影进展期胃癌溃疡型

诊断胃癌CT胃癌CT

诊断纤维胃镜溃疡型胃癌

诊断胃良性溃疡<2.5cm,边缘整齐，粘膜基地平坦胃恶性淋巴瘤胃间质瘤粘膜下占位胃良性肿瘤腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等

鉴别诊断以手术为主的综合治疗模式

治疗手术指征：

临床无转移：各重要脏器无严重器质性病变，全身营养状态、免疫功能能耐受手术者

临床有远处转移：伴有幽门梗阻、穿孔等严重并发症，一般情况尚能耐受手术者治疗早期胃癌的术式选择

缩小手术

（1）胃切除线的决定一般对分化型癌要求切缘距病灶至少3cm，未分化癌至少5cm。（2）淋巴结切除范围根据情况可选择D1手术病变范围较大的行D2手术（3）早期胃癌的内镜下治疗：内镜下黏膜剥离术（ESD）内镜下黏膜切除术（EMR）治疗

进展期胃癌的术式选择

（1）胃切除范围

1）具肿瘤边缘上下4-6cm，并切除胃的3/4-4/52）幽门下3-4cm切断十二指肠

3）贲门上3-4cm切断食管

3）病灶浸润范围超过2个分区、革袋胃、贲门癌累及胃体为全胃切除指征（2）淋巴结清除进展期胃癌至少应作D2根治术治疗

根治性手术手术方式根治性远端胃大部切除术根治性近端胃大部切除术根治性全胃切除术治疗远端1/3胃癌根治术手术范围示意图中段1/3胃癌根治术手术范围示意图近端1/3胃癌根治术手术范围示意图D1D1D1D2D2D2胃癌根治术(毕I式)吻合方式示意图胃癌根治术(毕II式)吻合方式示意图全胃切除术后Roux-en-Y吻合扩大根治术与联合脏器切除

局部晚期肿瘤扩大胃癌根治术：包括胰体、胰尾、脾脏切除联合脏器切除：肝脏、横结肠等治疗姑息性手术

有肉眼肿瘤残留术式与目的

1、姑息性切除：减轻瘤负荷，治疗上消出血

2、旁路手术（如胃空肠吻合）：解除幽门梗阻

3、营养造口（如空肠营养管造口术）：解决营养不良

治疗术后辅助化疗：除ⅠA期外，都应行化疗常用化疗方案ECF：表柔比星、顺铂、5-FUFOLFOX：奥沙利铂、5-FUXelox：奥沙利铂、希罗达DCF：多西他赛、顺铂、5-FUSOX：奥沙利铂、替吉奥治疗胃癌新辅助化疗（NeoadjuvantChemotherapy）目的：降级，降期提高根治性手术切除率治疗化疗前化疗后化疗前和2周期化疗后的患者CT检查结果化疗前和2周期化疗后的患者CT检查结果化疗前化疗后化疗后化疗前放射治疗（Radiationtherapy）生物治疗（Biologicaltherapy）中医药治疗（Traditionalmedicine）基因治疗（Genetherapy）治疗胃原发性恶性淋巴瘤Gastricprimarymalignantlymphoma胃恶性淋巴瘤占胃恶性肿瘤2%-7%45-60岁居多男性较女性偏多病因不清，可能与Hp感染有关病理霍奇金病淋巴瘤非霍奇金病淋巴瘤，以B淋巴细胞为主可致出血、穿孔以淋巴转移为主临床表现无特异性与胃癌、胃溃疡临床表现相似腹痛最常见恶心、呕吐、呕血等诊断诊断条件

1、无浅表淋巴结肿大；

2、血白细胞总数和分数正常；

3、胸片无纵隔淋巴结肿大；

4、肝、脾正常；

5、无肠系膜淋巴结等其他组织受累。诊断X线钡餐：肿块、溃疡、浸润内镜：活检病理，必要时反复活检内镜超声(EUS)：粘膜下层占位CT：胃壁增厚，轻度强化（与胃癌鉴别）分子生物学技术：Southern、PCR治疗手术：胃大部切除或全胃切除化