昏迷的判断、评估与监护

昏迷的判断、评估与监护主要目标主要目标1、熟悉各意识障碍的概念、病因、分类及临床救治。2、具备初步评估能力。3、提高观察及判断能力、为危重患者实施有效的监护。

7

6主要学习内容

概念

1

病因2

分类3

病情评估

4

观察内容5

昏迷治疗监护要点一、概念是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达。意识障碍意识系指人们对自身和周围环境的感知发生障碍，或人们赖以感知环境的精神活动发生障碍的一种状态。二、病因

颅内疾病

局限性病变

脑弥漫性病变癫痫发作

颅外疾病急性感染性疾病内分泌与代谢性疾病外源性中毒水电解质平衡紊乱物理性损害病因三、分类清醒嗜睡昏睡昏迷1、临床分类法定义患者对周围环境和自己本身有完全了解，能做出正确的表示，有一定的综合思维能力。

嗜睡

昏睡清醒昏迷是程度最浅的一种意识障碍，常处于睡眠状态，给予较轻微刺激即可唤醒，醒后意识活动接近正常，鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡。较嗜睡更深的意识障碍，意识范围明显缩小，对较强刺激有反应。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：中昏迷自发动作很少，对各种刺激反应减弱，各种生理反射减弱。

浅昏迷有意识的自发动作，对疼痛刺激有躲避反应，各种生理反射存在，生命体征多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷自发动作完全消失，对外界刺激均无反应，各种反射消失。昏迷程度鉴别表

轻度中度

重度

极重度痛刺激反应有重刺激时有无无对光反应有迟钝无无角膜反射有迟钝无无腱反射有

减低无无肌张力轻度减弱减弱或增强减低消失病理反射可有

有

有无呼吸功能正常正常有改变严重损害循环功能正常有改变明显改变难维持特殊类型的意识障碍去大脑皮质状态与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动。患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。特殊类型的意识障碍系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多持续数日。见于感染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。谵妄2、Glasgow昏迷量表评估法本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。其总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13～14分为较度障碍，9～12分为中度障碍，3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态）。Glasgow昏迷评分(GCS)列表

运动反应

言语反应

睁眼反应观察项目评分观察项目评分观察项目评分能按指令运动肢体6对刺痛有反应5无目的运动4异常屈曲反应3异常伸直反应2无反应1正常5混乱4不恰当词句3不完整的句子2无言语反应1正常4对言语3对刺痛2无反应1三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏迷，3分为深度昏迷。四、病情评估发病方式:急性、亚急性、慢性首发症状:首发昏迷提示颅内病变居多伴随症状:伴脑膜刺激征、头痛、呕吐伴偏瘫等发病年龄和季节:年幼春季昏迷可能是流脑，夏秋乙脑、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。发病现场:现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等，注意呕吐物气味。病人思想情绪生活情况:思想情绪、婚恋家庭既往史:有无心、肝、肾、肺等疾患；有无糖尿病、高血压及癫痫史等。1、收集病史四、病情评估昏迷:是最严重的意识障碍。2、判断意识障碍程度四、病情评估体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。脉搏:过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或心梗、传阻。呼吸:深快见于糖尿病酸中毒；浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上部损害引起潮式呼吸；中脑下部和桥脑上部损害引起呼吸深长；桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。血压:过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。3、生命体征的观察四、病情评估气味:乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。瞳孔:双侧散大见于濒死、阿托品中毒、CO中毒；双侧缩小见于有机磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。眼底:视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑病。4、其他的观察四、病情评估脑膜刺激征:包括颈项强直等;见蛛网膜下腔出血、脑膜炎。皮肤粘膜:紫绀多缺氧;多汗示有机磷中毒;苍白见于休克、贫血、低血糖;樱桃红为阿托品中毒、高热、CO中毒。运动功能:偏瘫多见于对侧大脑病变；肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机磷，深昏迷肌张力完全松弛；双手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑病。4、其他的观察四、病情评估头痛及头颅情况：

-注意有无畸型、头皮外伤、血肿和按痛，有无血液或脑脊液从耳道、鼻孔流出、耳后皮下出血或（和）眶周瘀血斑。注意头痛的部位、程度、范围。体位：

-去大脑强直常提示上位脑干的受损。去皮质强直损害部位通常较去大脑强直为高，累及两侧大脑白质、内囊或丘脑。不随意运动：

-在代谢性脑病中可能出现震颤、扑翼样震颤或多灶性肌阵挛。如出现舞蹈样动作、手足徐动症、半侧舞动运动，提示病损累及基底节和丘脑。腭、咽、舌、面、肩、腹等处出现节律性肌阵挛则指示脑干受损。

4、其他的观察四、病情评估常规检查:血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析。特殊检查:心电图、X线摄片、B超，脑电图、CT、MRI、X线脑血管造影5、实验室检查四、病情评估晕厥:短暂意识丧失，为大脑短时性供血不足所至。癔症性昏睡:神经官能症，精神因素诱发，暗示治疗。木僵状态:见于精神分裂症，无意识障碍，但病人整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应。植物神经功能紊乱突出，如多汗、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。闭锁综合征:和木僵相似保留意识或完全清醒，能用睁眼闭眼或眼球上下转动表达意愿，但不能张口、不能言语、眼球不能向两侧转动。见于脑桥腹侧病变累及皮质脊髓束所致。6、鉴别诊断五、观察内容首先是观察患者的表情与姿势，给予言语刺激，如呼吸其姓名、推摇其肩臂、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。如无反应，进一步给予疼痛刺激，压迫眶上切迹、针刺皮肤等。按其深浅程度或特殊表现进行判断。观察患者有无角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射等。五、观察内容观察患者的肢体活动情况、伴随症状。观察有无大小便失禁及其他神经系统改变等。眼部体征：眼睑、瞬目、眼球位置、瞳孔大小及反射。六、昏迷的治疗昏迷病人应尽快住院查明原因，对因治疗。对于暂时病因不明的患者，在尽快查明病因的同时应该进行相应的紧急情况处理和对症治疗。

六、昏迷的治疗①保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息；吸氧，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。②心电监护、血压、血氧饱和度监测等。注意心脏功能如有严重心律紊乱、停搏，应立即作心肺复苏的抢救措施。③维持有效血循环，存在休克的抗休克治疗。(1)紧急处理:六、昏迷的治疗①颅压高者给予降颅压药物如20％甘露醇、速尿、甘油果糖等，必要时进行侧脑室穿刺引流等；②预防感染或抗感染治疗；③控制过高血压及过高体温；④用安定、鲁米那等控制抽搐；⑤抗心律失常治疗；

⑥处理伤口有开放性伤口应及时止血、清创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血。（2）对症治疗六、昏迷的治疗①纠正水、电解质紊乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。②给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等。③给予促醒药物，如醒脑静、安宫牛黄丸等；给予脑保护剂，如自由基清除剂依达拉奉。④注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理，防止并发症的发生。（3）其他治疗六、昏迷的治疗如针对高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应该大量补充液体、尽快用胰岛素纠正血糖；如低血糖昏迷患者应该立刻静脉注射葡萄糖溶液，以免造成神经元的永久性损害；对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物排出，解毒治疗等；由颅内占位性病变引起者，条件许可应尽早作开颅手术，摘除肿瘤；细菌性脑膜脑炎引起者，应迅速给予大量而有效的抗生素治疗。（4）病因治疗

七、监护要点1、评估要点评估监测患者的意识状态变化，瞳孔、生命体征及监护指标的变化评估患者有无缺氧表现及气道阻塞情况评估监测肢体活动、感觉、反射、及头痛呕吐情况评估有无颅压高的诱发加重因素评估患者脑疝的前驱症状七、监护要点2、颅内压的监护水肿大多在发病24-96小时出现，3天-6天为高峰颅内压应保持在2kpa（15mmHg）以下，颅内压在20mmHg以上为颅压高3、意识障碍的观察应在不同时间段通过对患者的呼唤、拍打、指压眶上神经，观察患者应答情况，有无面部表情、肢体活动或翻身动作，以及瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面的检查来判定。七、监护要点4、瞳孔