病历管理科运用PDCA循环提高病历首页手术及操作项目填写完整率

提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息alQual信息yMon信息oringSystem，HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。启动HQMS，对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%。原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确-，没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燈，难以找到具体沟通部门。2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。监测时间为20XX年5月至20XX年4月，每月评估一次，监控全院出院病人病案首页。资料来源为医院病案统计结果和HQMS反馈结果.重点改进项目为出院病历归档流程。拟定改进计划表：20XX年5月选定主题、制定计划和拟定对策；20XX年6月至20XX年3月为实施阶段；20XX年4月为效果呈现、成果发表阶段。鱼骨图：病历首页手术与操作项目填写完整率低的原因D以病案室为主导，联合医务部、信息中心、护理部、临床科室等部门协同推动质量改进。1.医务部：修订运行病历检査评分标准，成立110名运行病历督査专家团队，通过每月常态化随机抽查和医务部飞行检查的模式，提高运行病历质量；利用周会、病历专题会等给临床科室培训手术操作编码知识。2.病案室：根据20XX版病案首页标准，自行设计病历首页信息核查表（见表1），对全院归档病历首页做全样本监控，发现缺漏项实时通知临床医生修正，以病区为单位按月现场、网络反馈问题，使科主任督查有据可依；病案室设立归档病历质控组，随机抽査重点科室、重点病种、重点手术的病历首页；编码员走专科化方向，根据医院学科特色做分工.重点监控分管学科的病历首页诊断及手术操作栏目填写的完整性、准确性，实行过程管理，与临床保持实时互动.逐步提升医生对编码知识的认识。病案室每月定期组织编码专题会，以典型案例为导向，分析问题原因，不断提升编码水平；改进病历归档流程；按月追踪HQMS数据，对异常结果进行RCA等分析；协助信息不断完善首页填报流程表1病案首页信息核查表序列名称A第—次住院B新生儿—月，出生时体重_g,入院时体重C身份证号码D电话_邮编一E患者关系F门诊诊断、疾病编码G病理诊断、疾病编码、病理号H损伤中毒外部原因、疾病编码I医生签名J血型K手术及操作编码L昏迷时间3.信息中心：对能够通过信息管控解决的问题，病案室递交软件需求，如增加电子病历系统逻辑纠错功能、首页手术操作项目必填设限与提示功能等。4.质量管理办：实时监控上传HQMS数据，异常数据联合病案室、信息中心分析原因并及时修正。5.临床科室：参加医务部及病案室培训，对反馈的问题认真整改，避免重复错误；科主任作为科室病历质量第一责任人履行督导责任。C通过多部门协作，病历首页手术及操作项目填写完整率得以提高，从20XX年3月的56.47%上升至20XX年4月的99.46%，我院病历首页填写完整性稳定在A级。A通过修订《医院运行病历检査评分表》、标准化出院病历归档流