内四-护理不良事件案例分享

案例分享省人民医院

内四病区：

内容一、跌倒相关知识二、事件类型及事情经过三、原因分析（查找真因）四、对策实施与检讨五、标准化六、学习培训七、心得体会跌倒的定义

跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类。跌倒包括以下两类：（1）从一个平面至另一个平面的跌落：（2）同一平面的跌倒。跌倒的影响随着社会老龄化的加剧，在医院就诊的老年患者比例增大，跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成威胁住院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒伤害是65岁以上人群第六位致死原因。每年有30%65岁以上的老年人，其中50%是80岁以上老年人都经历过跌倒事件。一、事件类型及事情经过事件项目：跌倒发生时间：2020.5.13事件等级：三级一、事件类型及事情经过

2020.5.13.07：25患者谢巧云与家属在住院部院内锻炼身体，练习下蹲时脚下不稳，向后趔趄手部着地，其家属立即带其到放射科检查，结果：左腕关节骨折。请骨科会诊，拟定于2020年5月13日下午在全麻下行：左腕关节复位术。手术顺利。患者于2020年5月25日出院。鱼骨图原因分析查找真因

二、原因分析（查找真因）

为什么患者跌倒护士长组织培训少家属依从性不强患者方面人员未足够重视患者安全护士知识储备不足风险防范意识差对病情掌握不全指导不够护理人员不重视培训少缺少应急演练防跌倒意识不强人员少环境方面院内无专业锻炼设施患者自我评估能力不足二、原因分析（查找真因）通过鱼骨图原因分析查找真因有：一、护理人员风险防范意识差；二、家属依从性不强；三、对策实施与检讨对策一（why）对策名称科学正确评估主因分析护理人员对患者病情掌握不全面改善前（what）：对患者跌倒评估不准确对策内容（how）：1.跌倒质控小组按照标准检查护士对患者跌倒防范措施的落实情况；2.护士长考核护士对患者的跌倒评分是否正确；3.护士长检查陪护对跌倒预防知识的掌握情况；对策实施：负责人（who）：卢春丽实施时间（when）：2020年5月14日

实施地点（where）：内四病区医护办公室对策处置：实施效果良好，继续实施。该对策列入标准化：准确使用跌倒评估单

效果确认：经对策一实施后，未再发生患者跌倒事件PDCA三、对策实施与检讨

对策二（why）对策名称丰富护士培训内容主因分析缺乏对护士跌倒相关的培训改善前（what）：护士不能正确评估患者跌倒；对策内容（how）：1.认真学习并正确使用跌倒评估单；2.科室制定新入院预防跌倒/坠床风险评估流程3.规范宣教内容：4.不定期组织科室进行跌倒的应急演练；对策实施：负责人（who）：卢春丽实施时间（when）：2020年5月14日

实施地点（where）：内四病区医护办公室对策处置：新入院预防跌倒/坠床风险评估流程常态化实施效果良好，继续实施。

效果确认：经对策二实施后，护士评估患者跌倒正确率100%。PDCA四、标准化患者办理住院手续介绍住院环境，提供安全的就医住院环境对跌倒坠床高危患者，重点交接班，各班履行职责对新入院患者行Mores跌倒危险因素评估每日根据患者的病情及心理变化进行Mores跌倒危险因素再次评分，及时发现患者存在跌倒的风险并采取防范措施对Mores评分≥45分的跌倒/坠床高危患者及其家属，进行强化宣教，并对健康宣教的有效性进行评估，提高患者及其家属对跌倒/坠床的防范意识加强全科护士的培训，坚持共同参与的防范管理，保证患者安全为患者及其家属做入科宣教和预防跌倒的健康宣教做好各项防范措施1、科室制定新入院预防跌倒/坠床风险评估流程四、标准化2、正确使用跌倒评估单：四、标准化3.规范宣教内容：跌倒可能造成脑出血、骨折及不同程度的创伤等伤害，延缓原发病恢复，严重者甚至造成生命危险。1.无论家属是否在旁边，请您拉起双侧床档（晚上睡觉时务必要拉起床档）2.让呼叫器放在伸手可及之处，当没有家属在身边时，用呼叫器通知护理人员；3.将日常用品放于患者易取处；4.如果您需要上厕所，不要将门关紧，必要时请家属陪同如厕，地上有水注意慢行，防止跌倒；5.如无法如厕时，请在创伤使用便盆、尿壶床边坐便椅；6.当您下床活动时，请先观察四周环境，以确定四周无障碍物及地面无水渍。确定您会正确移位，上下床时须缓慢改变姿势，先坐起2~3分钟后，待无眩晕感再下床；四、标准化7.当感到头晕、不适时，请卧床休息；8.如您在走廊活动时，一定要靠近走廊两侧的扶手，活动时需有人陪伴；9.当您下床活动时，请务必穿上鞋以免滑倒，而袜子不要穿得太厚，以免鞋脱落而发生危险；10.请穿防滑拖鞋、平底鞋及橡胶底（抓地力强）、大小合适的鞋子；11.请穿长度合适的裤子；12.对于极度躁动的患者，我们会使用约束带实施保护性约束；13.我们会和您一起维持病室内和卫生间灯光明亮及地板干燥；14.如发生跌倒/坠床，请不要随意搬动患者，要及时向医护人员求助；五、培训学习1、跌倒防范与报告制度；2、正确使用跌倒评估单3、跌倒的防范措施；4、跌倒的应急演练；六、心得体会一、对患者而言：减轻患者痛苦，确保患者安全。二、对护士而言：有形成果：正确掌握评估工具

无形成果：提高自身专业素质护理安全文化的实质

一套科学完整的规章制度护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯人人自觉关注安全的工作氛围安全是每个员工的职责积极对待