医院护理培训课件：《水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理》

水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理学习目的01了解水电解质失衡、酸碱平衡失调的病因、分类、病理生理。02掌握水电解质失衡、酸碱平衡失调病人的护理评估。03熟悉水电解质失衡、酸碱平衡失调病人的护理诊断/问题。04掌握水电解质失衡、酸碱平衡失调病人的护理措施。第一节概述第二节水和钠的代谢紊乱第三节钾代谢异常第四节酸碱代谢失衡病人的护理目录概述1PARTONE节第内环境人体内环境是维系细胞和各器官生理功能的基本保证，内环境的稳定主要有体液、电解质和渗透压所决定。疾病、手术、和创伤将导致水和电解质代谢紊乱，表现为容量、浓度和成分失调。容量失调：体液量呈等渗性增加或减少，细胞外液量的改变，如缺水货水过多浓度失调：细胞外液量的增加或减少导致渗透压发生改变，如低钠货高钠血症成分失调：细胞外液中的离子成分改变并导致相关的病理变化，如低钾或高钾血症、酸中毒或件中毒等一、体液组成及分布男性体液量约占体重的60%体液,女性因脂肪较多70％～80％婴幼儿高达50%组成：是水和电解质等。细胞外液中的主要阳离子为Na+细胞内液中的主要阳离子为K+和Mg2+

含量：因年龄、性别、肥胖程度而不同。分布：[占体重]细胞内液(40%)体液(KG×60%)血浆(5%)

细胞外液(20%)

组织间液(15%)二、体液平衡及调节1．水平衡

人体每日需要水量约2000～2500ml正常人体水分摄入量和排出量的平衡摄入项目摄入量（ml）排出项目排出量（ml）饮料1000～1500尿1000～1500半固态和固态食物含水700呼吸道蒸发300代谢氧化生水300皮肤蒸发500粪便200总计2000～25002000～2500二、体液平衡及调节2．电解质平衡正常情况下，随饮食摄入的电解质经消化道吸收并参与体内代谢。◆钠日需要量约5～6g（WHO建议），保持血清钠在135～150mmol／L。◆钾的日需要量约3～4g，保持血清钾在3.5～5.5mmol／L水平。◆肾脏有很强的保钠能力，在体内钠不足的情况下，从尿中排出的钠将明显减少。但是，体内钾不足时，肾脏排钾不能随之减少，故易引起缺钾。二、体液平衡及调节3．水与电解质平衡的调节通过神经-内分泌系统进行调节。◆体液正常渗透压：通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统恢复和维持。◆血容量：主要通过肾素-醛固酮系统恢复和维持。三、酸碱平衡及调节◆血浆中的缓冲对以HCO3-／H2CO3最为重要，其比值决定血浆pH值。1．缓冲系统◆当HCO3-／H2CO3

保持于20／1时，血浆pH维持于7.35～7.45。三、酸碱平衡及调节2．脏器调节（2）肾：主要通过Na+-H+交换、HCO3-重吸收、分泌NH4+和尿的酸化等4种方式调节体内酸碱失衡。在酸碱平衡调节系统中起最重要的作用。（1）肺：主要通过呼吸调节二氧化碳（CO2）的排出量，从而调节血中二氧化碳分压（PaCO2）。主要为肺和肾水和钠的代谢紊乱2PARTONE节第一、水和钠的代谢紊乱表现为容量、浓度和成分的失调：ACB◆容量失调可以简单理解为体液量呈等渗性减少或增加，一般以细胞外液量的改变为主，细胞内液量变化不明显，如等渗性缺水。◆浓度失调是指由于细胞外液量的变化（主要是钠浓度的变化）导致渗透压发生改变，如低钠或高钠血症。◆成分失调多指细胞外液中其他电解质离子成分失调引起的相关病理变化，如低钾或高钾血症、酸中毒或碱中毒等。一、水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱◆水和钠的代谢紊乱由于引起原因不同，存在比例上的差异，钠既可按比例丧失，也可失水少于失钠或多于失钠。体内钠的含量主要在细胞外，正常血钠浓度为135～150mmol／L。一、水和钠的代谢紊乱定义及病因（1）等渗性缺水：◆水和钠成比例丧失，血钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，因细胞外液量迅速减少，称为等渗性缺水，又称急性缺水或混合性缺水，是外科最常见的缺水类型。常见病因有：◆消化液急性丧失——大量呕吐、肠瘘等◆体液丧失于第三腔隙——急性腹膜炎、肠梗阻等大面积烧伤等1一、水和钠的代谢紊乱（2）低渗性缺水：◆水和钠同时丢失，但失水少于失钠，血钠低于135mmol／L，细胞外液呈低渗状态，称为低渗性缺水，又称继发性缺水。◆常见病因有：▪消化液呈持续性丧失▪大面积创面的慢性渗液；▪利尿剂的使用▪只补水不补钠一、水和钠的代谢紊乱（3）高渗性缺水：◆水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，称为高渗性缺水，又称原发性缺水。◆常见病因有：▪摄入水分不足：吞咽困难、昏迷/意识障碍者▪水分丧失过多：高热大量出汗、大面积烧伤暴露疗法、大面积开放性损伤一、水和钠的代谢紊乱临床表现（1）等渗性缺水：◆病人厌食、恶心、乏力、尿少等，口渴不明显。口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。◆体液丧失达体重的5％时，可有心率加快、脉搏细弱、血压不稳定或下降、肢端湿冷等血容量不足的表现。◆体液丧失达体重的6％～7％时，休克表现明显，常伴代谢性酸中毒。◆大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。2一、水和钠的代谢紊乱（2）低渗性缺水：主要是缺钠的表现，根据缺钠程度可分为三度：◆轻度缺钠：疲乏、头晕、软弱无力；不口渴；尿Na+减少。血清钠130～135mmol／L，缺氯化钠0.5g/kg。◆中度缺钠：除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速、视力模糊，血压不稳定或下降，脉压差变小，浅静脉瘪陷，站立性晕倒；尿少，尿中几乎不含钠和氯。血清钠为120～130mmol／L，缺氯化钠0.5～0.75g/kg。◆重度缺钠：病人神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克。血清钠低于120mmol／L，缺氯化钠0.75～1.25g/kg。一、水和钠的代谢紊乱（3）高渗性缺水：主要是缺水的表现，因缺水程度而异，可将高渗性缺水分为三度：◆轻度缺水：缺水2％～4％，主要表现口渴。◆中度缺水：缺水4％～6％，表现口渴、乏力、尿少和尿比重增高、皮肤弹性差、眼窝凹陷，常有烦躁现象。◆重度缺水：缺水大于6％。除上述症状外，可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现。一、水和钠的代谢紊乱辅助检查（1）等渗性缺水：血液红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容均明显增高的血液浓缩现象；血Na+、Cl-等含量一般无明显降低，血钠浓度为135～150mmol／L；尿比重增高。（2）低渗性缺水：尿比重<l.010，尿Na+、Cl-含量常明显减少；血钠<135mmol／L；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容均见增高；血尿素氮值增高。（3）高渗性缺水：尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血钠浓度>150mmol／L。3一、水和钠的代谢紊乱治疗原则及主要措施（1）等渗性缺水：◆寻找并消除原发病因，防止或减少水和钠的继续丧失，并积极补充。一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。◆大量补充等渗盐水时因其氯含量高于血氯含量，有导致高氯性酸中毒的危险。◆平衡盐液内电解质含量与血浆相似，更为合理和安全。目前常用的平衡盐液有：▪乳酸钠复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2）▪碳酸氢钠等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1:2）两种。4一、水和钠的代谢紊乱（2）低渗性缺水：◆积极治疗原发病，静脉输注含盐溶液或高渗盐水▪轻、中度缺钠病人，一般补充5％葡萄糖盐溶液。▪重度缺钠病人，对出现休克者，先输晶体溶液，后输胶体溶液。必要时静脉滴注高渗盐水200～300ml，应严格控制滴速，每小时不应超过100～150ml。◆低渗性缺水的补钠量▪依据缺钠程度按公斤体重计算▪按公式计算：需补钠量(mmol)=[正常血钠值(mmol／L)－测得血钠值(mmol／L)]×体重(kg)×0.6(女性为0.5)▪

第一天补充估算量的半量一、水和钠的代谢紊乱（3）高渗性缺水：尽早去除病因，防止体液继续丢失。鼓励病人饮水。无法口服的病人，可静脉滴注5％葡萄糖溶液或低渗的0.45％氯化钠溶液。◆估计所需液体量的方法有：▪根据临床表现估计失水量占体重的百分比▪根据血清钠浓度计算，补水量=[测得血钠值(mmol／L)－正常血钠值(mmol／L)]×体重(kg)×4。◆计算的补水量，可分二日补给，当日先给计算量的一半，余下的一半在次日监测全身情况和血钠浓度，酌情调整后补给。◆补给日需量2000ml。二、三种缺水的鉴别

类型高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水病因水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失而未予补充发病原理细胞外液高渗，细胞内液丧失为主（细胞脱水）细胞外液低渗，细胞外液丧失为主（细胞水肿）细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失（细胞脱水）主要表现和影响口渴、尿少、脑细胞脱水脱水体征、循环容量减少/休克、脑细胞水肿，尿不少口不渴、尿少、脱水体征、休克血清钠mmol/L>150mmol/L<135mmol/L正常尿氯化钠（尿比重）增加减少或无增加血常规血液浓缩血液浓缩血液浓缩治疗补充水分为主补充5%GS补充5%GNS，重者3%NaCL溶液补充平衡盐溶液三、体液疗法的护理◆护理评估：1、健康史和相关和相关因素：年龄、体重、生活习惯、既往史（长期胃肠减压、应用利尿剂或强效泄剂）2、身体状况：局部、全身（生命体征、神经症状、出入水量）出入水量：入水量包括经胃肠道和非胃肠道摄入的液体，如饮食、管饲和静脉输液量等。出水量包括呕吐物、汗液、尿液、粪便及从呼吸道、各类创面引流和蒸发的液体量等。尿量是反映微循环灌注的重要指标，体液缺乏常伴有尿量减少。24小时尿量少于400ml为少尿，少于100ml为无尿；尿比重的变化对临床判断系肾衰竭或体液缺乏所致的少尿具有重要参考价值。

三、体液疗法的护理◆护理评估：3、辅助检查中心静脉压（CVP):代表右心房或者胸腔段静脉内的压力，正常为0.05-0.12kpa(5-12cmH2O),低于正常值表示可能存在容量不足；增高提示有心功能不全。

4、心理和社会支持状况；主要评估病人和家属对疾病及其伴随症状的认知程度、心理反应和承受能力，以便采取针对性措施，促进适应性反应。

三、体液疗法的护理◆护理诊断：1、体液不足与高热、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠梗阻、大面积烧伤等导致的大量液体丢失有关。2、体液过多与摄入量超过排出量相关。3、有皮肤完整性受损的危险与水肿和微循环灌注不足有关。4、有受伤的危险与感觉、意识障碍和低血压等有关。◆护理目标：1、病人体液量恢复平衡，无脱水的症状和体征。2、病人体液量恢复平衡，无水中毒的症状和体征。3、病人皮肤保持完整，未发生破溃和压疮。4、病人对受伤危险的认知度增加，并能采取有效措施加以预防，不出现受伤现象。

三、体液疗法的护理◆护理措施：1、维持充足的液体量（去除病因和实施液体疗法）2、纠正体液量过多3、维持皮肤和粘膜的完整性4、减少受伤的危险实施液体疗法：对已发生脱水和缺钠的病人，依其生理状况和各项实验室检查的结果，遵医嘱及时补充液体。补液时须严格遵循定量、定性和定时的原则。

三、体液疗法的护理补液总量=生理需要量+已丧失量+继续丧失量（即补多少；丢多少补多少）1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何补液总量1三、体液疗法的护理生理需水量简易计算方法：A（kg）×１００ml＋B（kg）×５０ml＋C（kg）×２０mlA（第一个１０kg）B（第二个１０kg）C（其余体重kg）

例：52kg病人，生理需水量为：

10×100+10×50+32×20=2140ml（1）生理需要量：成年人2000-2500ml/d，1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何三、体液疗法的护理（2）已丧失量：发病到就诊时损失的液体量◆高渗性脱水：脱水程度（%）×体重或：补水量=（测得血钠值-正常血钠值）×体重×4◆等渗性脱水：脱水程度（%）×体重◆低渗性脱水：补钠量=（正常血钠值-测得血钠值×体重×0.617mmol/L=1g钠（3）继续损失量：◆发热——体温每升高1℃，丧失体液3～5ml／kg◆成人体温达40℃——补充600—1000ml液体，◆中度出汗约丧失500——1000ml◆湿透一身衣裤——丧失体液1000ml；◆气管切开——每日800-1200ml。三、体液疗法的护理补液的种类:原则是缺什么补什么已讲述（液体：晶体溶液和胶体溶液，表格）静脉补液应注意以下事项(20字原则):1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何◆先盐后糖：

但高渗性脱水病人应先用5%GS◆先晶后胶：对失血性休克病人应同时输入两种溶液◆先快后慢：前8h补1/2，余1/2在后16h补完。对某些液体应控制滴速如氯化钾、普萘若尔，10%GS等速度不能快.◆液种交替：避免长时间输入单一溶液造成体液失衡◆见尿补钾：尿量应>40ml/h，方可补钾1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何23三、体液疗法的护理补液应注意观察：①维持输液管道的通畅②准确记录出入量③观察补液疗效：脱水征象；精神状态、血容量情况；心肺体征等④防治输液并发症：左心衰、肺水肿；过敏反应1、补多少2、补什么3、怎么补4、补得如何4三、体液疗法的护理水中毒定义：机体水的摄入量超过了排出水量，致水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。◆致病因素：（1）未控制病人水的摄入（2）肾功能衰竭病人未限制水的摄入◆临床表现：脑水肿（头痛、神志淡漠、昏迷）、体重增加，全身虚胖，有凹陷性水肿，睑结膜水肿、肺水肿◆检查：（1）血钠值低于120mmol/L

（2）血液稀释：RBC、Hb、HCT均降低◆护理诊断：体液量过多◆护理措施：观察病情；限制水份摄入700～1000ml/d；补钠纠正低钠血症、用速尿脱水；肾衰竭病人用透析疗法。钾代谢异常3PARTONE节第一、钾代谢异常定义及病因（1）低钾血症：血钾浓度<3.5mmol／L。常见病因有：◆长期进食不足或禁食；

◆应用排钾的利尿剂（呋噻米、依他利酸等）、醛固酮增多、急性肾衰竭多尿期及肾小管性酸中毒等，使钾从肾排出过多；

◆呕吐、腹泻、持续胃肠道减压、肠瘘等，钾从肾外途径丢失；

◆

K+向细胞内转移，如合成代谢增加或代谢性、呼吸性碱中毒时。1一、钾代谢异常(2)、高钾血症：血钾浓度>5.5mmoL/L。常见病因有：◆肾排钾功能减退，应用保钾的利尿剂，以及盐皮质激素不足等；◆进入体内（或血液内）的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾，严重挤压伤、大面积烧伤、输入大量保存较久的库血等；◆经细胞的分布异常，酸中毒时细胞内K+转移至细胞外。一、钾代谢异常临床表现（1）低钾血症1）肌无力：最早的表现，一般先出现四肢肌肉软弱无力，后延及躯干和呼吸肌，出现呼吸困难甚至窒息。可出现吞咽困难、甚至食物或饮水呛入呼吸道。腱反射减弱、消失或软瘫。2）胃肠道功能改变：厌食、恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等症状。3）心脏受累：主要为传导阻滞、节律异常等心电图改变。严重者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒，导致心脏收缩期停搏。4）代谢性碱中毒：低钾所致,有低钙血症表现。出现反常酸性尿。2一、钾代谢异常（2）高钾血症：一般无特异性症状，有时有轻度的神志淡漠、感觉异常和四肢软弱无力等。严重者有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压等；亦可有心动过缓、心律不齐表现，甚至发生心跳骤停。血钾大于7mmoL／L者，都会有心电图的异常变化。一、钾代谢异常辅助检查（1）低钾血症1）实验室检查：血钾浓度低于3.5mmol/L。2）心电图检查：缺钾时典型的心电图改变为T波降低、变平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。并非每个病人都有心电图改变，不应单凭心电图异常来诊断低钾血症。3一、钾代谢异常U波出现正常心电图ST段降低QT间期延长一、钾代谢异常（2）高钾血症1）实验室检查：血钾浓度超过5.5mmol/L。2）心电图检查：早期为T波高而尖，P波波幅下降，随后出现QRS波增宽。正常心电图T波高而尖QRS波增宽一、钾代谢异常一、钾代谢异常治疗原则及主要措施（1）低钾血症：◆口服时比较安全，尽量口服补钾。无法口服时都需经静脉补钾，常用药物为10％KCl。4◆尽早治疗病因，减少或中止钾的继续丧失。◆参考血钾确定补钾量，分次补钾，边治疗边观察。一、钾代谢异常（2）高钾血症：有导致心跳骤停的危险，一经确诊应积极治疗。1）立即停止输注或口服含钾药物，避免进食含钾量高的食物。2）降低血钾浓度：◆输注5％碳酸氢钠促使K+移入细胞内或由尿排出。◆输注25％葡萄糖100～200ml，以每5g糖加入胰岛素1U静脉滴注，促使K+转入细胞内。◆阳离子交换树脂口服或保留灌肠，促使K+排泄。◆腹膜透析或血液透析，用于上述治疗无效时。3）对抗心律失常：钙与钾有拮抗作用，10％葡萄糖酸钙加等量25％葡萄糖溶液静脉推注，能缓解K+对心肌的毒性作用。必要时可重复推注。二、钾代谢异常护理恢复病人正常血清钾水平增强病人活动耐力（1）低钾血症，遵医嘱补钾，应遵循以下原则：尽量口服补钾

禁止直接静脉推注见尿补钾限制补钾总量控制补液中钾浓度滴速勿快

1二、钾代谢异常护理恢复病人正常血清钾水平增强病人活动耐力静脉补钾应注意：◆

10％氯化钾溶液禁止直接静脉推注◆尿畅补钾：一般尿量超过40ml/h方可补钾；◆控制总量：每天补钾60～80mmol（3～6g/d）；◆浓度不高：不宜超过40mmol/L(0.3%)；◆速度不快：不宜超过20—40mmoL/h。1二、钾代谢异常护理（2）高钾血症1）禁钾：立即停用所有的含钾药物和溶液，避免进食含钾丰富的食物。

2）降低血清钾：遵医嘱用药以及对抗心律失常及降低血钾水平，透析病人做好透析护理。

3）病情观察：加强对生命体征的观察，严密监测病人的血钾、心率、心律、心电图，若出现心跳骤停，立即行心肺复苏。一旦发生心律失常立即报告医生，积极协助治疗。二、钾代谢异常护理减少受伤的危险（1）定时监测血压：提醒血压偏低或不稳定者，在改变体位时动作宜慢，以免因体位性低血压造成眩晕而跌倒受伤。（2）建立适当且安全的活动模式：护士应与病人及家属共同制定活动的时间、量及形式,如病人除在床上主动活动外,也可由他人协助在床上作被动运动。（3）移去环境中的危险物品：减少意外伤害的可能。（4）建立对意识障碍者的保护措施：加床栏保护、适当约束及加强监护等。2二、钾代谢异常护理健康指导（1）长期禁食者或近期有呕吐、腹泻、胃肠引流者,应注意及时补钾,以防发生低钾血症。（2）肾功能减退者和长期使用抑制排钾的利尿剂（如螺内脂、氨苯蝶啶等）病人，应限制含钾食物和药物的摄入，并定期复诊，监测血钾浓度，以防发生高钾血症。3酸碱代谢失衡病人的护理4PARTONE节第酸碱代谢失衡病人的护理一、三、二、四、代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒一、代谢性酸中毒[定义]

指体内酸性物质积聚或产生过多，或[HCO3-]丢失过多。[常见病因]（1）酸性物质摄入过多：过多进食酸性食物或输入酸性药物

（2）代谢产酸过多：在病理情况下基本产酸，严重损伤、腹膜炎、高热或休克。

（3）氢离子排出减少：肾功能不全或醛固酮缺乏或应用肾毒性药物可影响内源性氢离子的排出

（4）碱性物质丢失过多：大量碱性消化液丧失代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒[临床表现]◆呼吸系统：呼吸深而快，呼气中带有酮味（最突出症状）◆中枢神经系统：疲乏、嗜睡或烦躁◆神经肌肉系统：肌张力、腱反射↓或消失◆其他：面部潮红，心率加快，BP减低[血气分析]PH值↓HCO3-↓PaCO2↓一、代谢性酸中毒[处理原则]

1、积极处理原发病和消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒2、轻者可自行纠正，重者5%NaHCO3纠酸即如何使用5%NaHCO3?①血浆HCO3-低于10mmol/L时应补给5%NaHCO3，首次剂量为100-250ml②在用后2-4h复查血气分析和血浆电解质浓度，决定是否再输注③不在溶液中加入其它药物④酸中毒纠正后要注意补钾和补钙二、代谢性碱中毒[定义]

指体内H+丢失或[HCO3-]增多所致。[常见病因]

1、H+丢失过多（胃液，尿液），严重呕吐，长期胃肠减压。2、碱性药物摄入过多；缺K+3、利尿剂的作用[临床表现]呼吸浅慢、精神异常[血气分析]PH值↑HCO3-↑PaCO2↑[处理原则]1、去除病因2、解痉，见尿补钾3、严重者尽快中和过多的HCO3-代谢性碱中毒三、呼吸性酸中毒[定义]指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血症。[常见病因]凡能引起肺泡通气不足的疾病均可。1、全身麻醉过深、镇静剂过量，呼吸机管理不当、喉或支气管痉挛、急性肺气肿2、慢性阻塞性肺病代谢性碱中毒三、呼吸性酸中毒[临床表现]◆呼吸系统：胸闷气促、呼吸困难◆神经、精神：持续性头痛◆心血管系统：突发性室颤[血气分析]PH值