中医内科慢性肾功能表竭中医诊疗规范诊疗指南2023版

慢性肾功能表竭慢性肾功能衰竭是指各种原因造成的肾脏慢性损害，肾实质进行性毁损而引起体内氮质及其他代谢产物潴留时所出现的综合征。临床表现主要为氮质血症和酸中毒，可见胃肠、神经、循环等系统的多种症状，预后严重。慢性肾功能衰竭一般分为以下4个阶段：①肾功能不全代偿期：肌酐清除率（Ccr）>50%，血肌酐（Scr）<1.5mg/dl（114.5μmol/L），一般无临床症状；②肾功能不全失代偿期：Ccr为25%～50%，Scr1.5～2.5mg/dl（114.5～190.8μmol/L），③肾功能衰竭期尿毒症早期：Ccr为10%~25%，Scr2.5～5.0mg/dl（190.8～381.5μmol/L）；④肾功能衰竭终末期——尿毒症晚期：Cer<10%，Scr>5.0mg/dl（381.5μmol/L）。中医认为肾脏病久或严重损伤后，引起脾肾阳虚或肝肾阴虚，日久又可因虚致实。阳虚则湿浊上逆，胃气不降，浊阴凝聚，郁阻中焦；阴虚则肝阳偏亢，痰火上扰，心肝俱病，甚至迫血妄行；由于邪实与正虚之间往往互为影响，使病情不断恶化，终至阴阳俱伤，甚或阴阳离决，发生虚脱。【诊断】1.过去有慢性肾脏病史或泌尿道梗阻病史。2.早期出现疲乏无力、头痛厌食、恶心呕吐、皮肤干燥等症状，小便量或多或少，甚至尿闭。3.晚期出现的症状多种多样，常见的有：呼吸急促深大，口腔发炎，口中有尿臭味，呕吐腹泻，皮肤瘙痒，鼻衄龈衄，或消化道出血，甚则昏迷抽搐，亦可出现纤维性心包炎、高血压性心脏病、高血压脑病。4.血液化验有严重贫血，尿常规检查可有蛋白质、红细胞及管型，尿比重低而固定在1.010左右。血液生化检查，血中尿素氮、肌酐升高，二氧化碳结合力下降，内生肌酐清除率<25%。【治疗】一、辨证论治辨证应当先分阴阳，次辨虚实标本主次。阳虚而致湿浊中阻者，治以温阳化浊，降逆和中；阴虚而致风阳及痰火上扰者，治以熄风清火，化痰开窍。若阴阳离决发生虚脱者，应回阳救阴固脱。1.湿浊中阻证恶心呕吐，食少或得食即吐，胸闷腹胀，畏寒，口中有尿臭味，尿少或闭，大便干结或稀溏，面浮色灰，下肢浮肿，神倦嗜睡，苔多白腻，舌质淡而胖，脉濡细或弦细。治法：温阳泄浊。方药举例：制附片5～10g，大黄10～15g，党参15g或太子参10g，苏梗10g，蕉香10g，陈皮6g，白术10g，姜半夏10g，茯苓12g，生姜2片。加减：腹胀痛，便溏，苔白滑或白腻，寒浊偏盛者，去大黄、生姜；加干姜3g，川朴5g，苍术10g，淡吴茱萸3g。尿少色黄，口臭，苔黄腻，湿浊有化热表现者，去制附片、党参，加川黄连1.5～3g，姜竹茹10g。呕吐恶心，胃气上逆，加旋覆花（包煎）6g，代赭石20g，或另用玉枢丹0.6g吞服。尿少或闭，去姜半夏；加泽泻、猪苓各10g，车前子（包煎）15g，六月雪30g。神志昏蒙嗜睡，加菖蒲、郁金各6g，另用苏合香丸1粒化服。2.风阳痰火证头昏胀痛，目眩，手足颤动，抽搐或肢体拘急，心烦不安，或神昏狂躁，恶心呕吐，唇干齿垢，苔淡黄，脉细弦数。治法：熄风清火，化痰开窍。方药举例：天麻10g，钩藤15g，石决明30g，焦栀子10g，龙胆草5g，石菖蒲5g，广郁金10g，陈胆星5g，天竺黄10g。加减：热入营血，迫血妄行，口鼻及大便出血，去石菖蒲、陈胆星、龙胆草，加水牛角片30g，炒丹皮10g，炒赤芍10g，生地黄15g，紫珠草15g；热甚伤阴，酌加麦冬10g，石斛12g，玄参15g。尿少色黄或闭，小腹胀，加白茅根30g，滋肾丸（包煎）12g。神志昏迷，另用至宝丹1粒化服；火盛者可用安宫牛黄丸；如烦躁、痉厥者，用紫雪丹1.5g化服，1日2次。头痛剧烈，手足抽搐，另用羚羊角粉（分冲）0.6g。3.虚脱证面色苍白，目合口开，鼻鼾，手撒遗尿，汗多，心悸怔忡，呼吸低微，手足逆冷，舌质淡，脉微细者，为阳虚欲脱；若舌质红，口干，为阴气亦竭。治法：回阳救阴固脱。方药举例：参附汤合生脉散加减。制附片5g，红参10g，麦冬10g，五味子、炙甘草各5g，煅龙骨15g，煅牡蛎30g。加减：气短，呼吸低微，汗多者，加黄芪15g，山萸肉10g。如标实现象仍然明显者，参照上述证治。由于本病病势危重，在酸中毒呕吐频剧和神志昏迷时，服药有困难，当采取针刺、鼻饲等措施，并需根据病情需要，采用中西医综合治疗，积极抢救。二、中成药至灵胶囊每次2粒，每日3次。用于慢性肾功能不全代偿期。三、针灸疗法体针内关、中脘、足三里。尿少尿闭，加肾俞、中极、阴陵泉；神志不清，加人中、涌泉、神门；四肢抽搐，加曲池、阳陵泉、太冲。四、其他疗法1.川芎嗪注射液100mg，加入10%葡萄糖注射液500ml中静滴，每日1次，10~14天为1疗程。用于慢性肾功能不全代偿期。2.保留灌肠用生大黄10～15g，牡蛎30g，六月雪60g为基本