慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性

肺疾病

Chronicobstructive

pulmonarydisease----COPD

慢性阻塞性肺部疾病全球倡议

GlobalIniitiativeforChronicObstructiveLungDiseaserGOLD2001年美国国立心，肺，血液研究所和WHO发表GOLD我国2002年制定了慢性阻塞性肺疾病诊治指南2007年、2011年再修订版我省于2007年11月成立慢性阻塞性肺疾病诊治联盟每年１１月１４日为世界ＣＯＰＤ日流行病学居全球死亡病因的第六位45岁以上人口发病率:4%~6%预计到2020年,COPD可能成为人类死亡的第三大病因1970～2002年美国六大疾病死亡趋势图美国1980-2000年COPD死亡率死亡人数

×100012个亚太国家和地区中，根据模型推算的

30岁以上人口中至重度COPD患病率国家/地区中/重度COPD病例数患病率澳大利亚5580004.7%中国381600006.5%香港1390003.5%印度尼西亚48060005.6%日本50140006.1%韩国14670005.9%马来西亚4480004.7%菲律宾16910006.3%新加坡640003.5%台湾6360005.4%泰国15020005.0%越南20680006.7%Total565530006.3%

COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。

COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应一COPD的定义及发病正常COPD

最新的COPD定义强调COPD是可以预防和可以治疗的COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效应为战胜COPD建立信心采取更积极的态度COPD是个全身系统疾病COPD范围-1995气流阻塞的慢性支气管炎气流阻塞的肺气肿气流阻塞的慢支合并肺气肿阻塞不可逆的哮喘哮喘合并慢支或／和肺气肿慢性支气管炎肺气肿哮喘COPD气流阻塞1112354687910COPD的危险因素营养感染社会经济状态基因肺脏生长与发育抗胰蛋白酶缺乏支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素，可能与机体某些基因和环境因素有关

发病机制气道炎症氧化应激蛋白酶-抗蛋白酶系统失衡自主神经系统功能紊乱（胆碱能神经受体分布异常）气道炎症COPD中的炎症细胞中性粒细胞巨噬细胞T淋巴细胞

B淋巴细胞

嗜酸粒细胞上皮细胞

参与COPD的炎症介质趋化因子：LTB4

吸引中性粒细胞和T淋巴细胞IL-8

吸引中性粒细胞和单核细胞致炎因子：TNF-

、IL-6

放大炎症反应生长因子：转化生长因子-

诱导小气道纤维化

氧化应激

香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物

COPD患者内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物、痰、血中氧化应激的标志物（如过氧化氢和8-isoprostane）增加

氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降

氧化-抗氧化失衡如香烟中含4700种化学物质，包括活性氧自由基；每吸一口香烟会吸入1015个氧自由基；同时吸烟者肺泡中中性粒细胞和巨噬细胞增加，从而使释放的氧自由基进一步增加。蛋白酶/抗蛋白酶失衡

COPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡

弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白酶引起弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的蛋白酶蛋白酶抑制剂？CD8+淋巴细胞吸烟

O2/H2O2/HO肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素（IL-8）介质（LTB4）嗜中性粒细胞嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶-抗胰蛋白酶SLPITIMPS肺泡壁破坏（肺气肿）粘液分泌亢进（慢性支气管炎）发病机制

病理：中央气道，外周气道，肺实质，肺血管

中央气道（气管、内径>2mm的支气管）炎症细胞：巨噬细胞

、CD8+T淋巴细胞

结构变化：杯状细胞

、粘液腺增大、鳞状上皮化生

外周气道（内径<2mm的细支气管）炎症细胞：气腔炎性渗出巨噬细胞

、T淋巴细胞

（CD8+>CD4+）纤维母细胞

结构变化：气道壁结构重塑，胶原含量增加、瘢痕形成气道狭窄病理

肺实质（呼吸性细支气管和肺泡）炎症细胞：

巨噬细胞、

CD8+T淋巴细胞。结构变化：肺泡壁破坏、上皮和内皮细胞凋亡、小叶中央型肺气肿形成

肺血管炎症细胞：

巨噬细胞、

T淋巴细胞结构变化：内膜增厚、平滑肌增生肺气肿:

小叶中央型肺气肿全小叶性肺气肿间隔旁肺气小叶中央型肺气肿全小叶性肺气肿

病理学（Pathology)表现为慢性气道炎症chronicinfectionofairway支气管粘膜内炎性细胞浸润infiltrate支气管粘液腺体增生glandincreased支气管粘膜毛细血管充血capvesselsarecongestion

病理学（Pathology)电镜下正常气道粘膜表面的纤毛ciliain慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变

病理学（Pathology)

病理学（Pathology)

大体解剖正常异常

病理学（Pathology)镜下肺泡壁alveolarwall变薄、胀大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏，如同破损的渔网

病理学（Pathology)

小叶中央型肺气肿Centrilobularemphysema全小叶型肺气肿panlobularemphysema正常肺组织

病理学（Pathology）小叶中央型肺气肿：

多见特点是囊状扩张的呼吸细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型全小叶型肺气肿：特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。混合型肺气肿：两型同时存在一个肺内。病理生理肺容量通气功能换气功能通气/血流比例失调动脉血气肺动脉高压

可逆因素

支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物

中央和外周气道平滑肌的收缩

运动时肺动态充气过度COPD气流受限不完全可逆的原因

病理生理

不可逆因素

气道纤维化性窄

肺泡破坏使弹性回缩力减弱

肺泡支撑破坏使小气道关闭气流受限

COPD的气流受限呈不完全可逆性吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC<70%肺功能检查对确定气流受限有重要意义气流受限注意

诊断COPD的肺功能中所指的FEV1均为使用支气管扩张剂后的值

用支气管扩张剂后FEV1/FVC仍<70%，该点表明即使经过用药治疗后，肺功能仍无法恢复正常正常和典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线

病理生理（Pathophysiology)慢性支气管炎支气管狭窄、不完全阻塞反复发作通气障碍、呼吸困难肺泡内压肺泡持续膨胀肺泡壁断裂（肺大泡）肺毛细血管床减少通气、换气障碍慢性缺氧

CO2

呼吸衰竭

红细胞肺循环阻力肺动脉压力右室肥大血液粘滞度右心衰竭通气/血流失调肺血管病变临床表现

一、原发病的表现

慢性支气管炎支气管哮喘

1．症状：(1)慢性咳嗽：首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例咳嗽不伴咳痰。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。(2)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难：

标志性症状，焦虑不安的主要原因，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷：不是特异性症状。部分患者，特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状：COPD伴有全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时咳血痰或咯血。2．病史特征：(1)吸烟史：长期大量吸烟史。(2)职业性、环境有害物质接触史：(3)家族史：COPD家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节：中年发病，好发于秋冬寒冷季节，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史：出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。3．体征：早期体征不明显。(1)视诊及触诊：胸廓形态异常：胸部过度膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可见胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位；低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过度清音。(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。COPD与慢支、肺气肿慢性支气管炎，指每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者，除外其他已知原因。肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久扩张，并伴有肺胞壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化。慢性支气管炎，肺气肿是COPD最常见的原因，但不是所有CB均一定发展为COPD。COPD与支气管哮喘

支气管哮喘（哮喘）不是COPD，虽然二者都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同

哮喘的气流受限多呈可逆性，是不同于COPD的关键特征COPD与支气管哮喘

部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减小，临床上与COPD很难鉴别

COPD和哮喘也可以发生于同一个患者；由于二者都是常见病、多发病，这种概率并不低

一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等，均不属于COPD肺功能检查肺功能检查：FEV1/FVC是评价气流受限的指标；FEV1%预计值：是COPD严重程度的指标吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限。肺总量、功能残气量、残气量增高；肺活量减低；弥散量下降。正常和典型的轻、中度COPD患者的肺功能曲线胸部影像学检查

胸部X线检查：目的：确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别。早期胸片：无明显变化，后期胸片：肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；CT可先于肺通气功能检查发现肺解剖结构的异常，主要X线征：肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等。慢性支气管炎肺气肿和肺大泡形成肺气肿肺气肿COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病：右心增大的X线征：肺动脉圆锥膨隆肺门血管影扩大

右下肺动脉增宽等。肺气肿旁间隔气肿

血气检查：FEVl＜40％预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析。表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重，出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准：静息状态海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)＜60mmHg伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaC02)＞50mmHg。

其他实验室检查：低氧血症：PaO2＜55mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55％诊断为红细胞增多症。并发感染：痰涂片可见大量中性白细胞，痰培养：常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。èCOPD的诊断症状咳嗽咳痰呼吸困难暴露于危险因子烟草职业室内/室外污染肺功能测定

诊断（Diagnosis)COPD的诊断有暴露于危险因子的历史慢性咳嗽、咳痰和气促肺功能是主要的诊断和严重程度分级的指标有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查

COPD诊断：1.吸烟等高危因素

2.临床症状、体征

3.肺功能是诊断和严重程度分级的主要的指标

不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件吸入支气管舒张药后FEV1/FVC<70%pred可确定为不完全可逆性气流受限

COPD诊断与严重程度分级严重度分级2003特征0:危险期慢性症状（咳嗽、咳痰）危险因素暴露史肺功能正常I：轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）IV：非常严重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1<50%预计值慢性呼吸衰竭GOLD严重度分级2001特征2003特征0:危险期慢性症状危险因素暴露史肺功能正常0:危险期慢性症状（咳嗽、咳痰）危险因素暴露史肺功能正常I:轻度FEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）I：轻度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）II:中度FEV1/FVC<70%30%

FEV1<80%预计值(IIA:50%

FEV1<80%预计值IIB:30%

FEV1<50%预计值)有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%预计值有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）III:重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1<30%预计值慢性呼吸衰竭或右心衰竭IV：非常严重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%预计值或FEV1<30%预计值慢性呼吸衰竭COPD的综合全面评估（2011年）/uploads/users/files/GOLD_Report_2011Dec30.pdfA组-低危，症状较少典型的GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC0-1或CAT<10D组-高危，症状较少典型的GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重

2次/年以及mMRC

2或CAT

10B组-低危，症状较多典型的GOLD1或2级（轻度或中度气流受限）和/或急性加重0-1次/年以及mMRC

2或CAT

10C组-高危，症状较少典型的GOLD3或4级（重度或极重气流受限）和/或急性加重2次/年以及mMRC0-1或CAT<10新的评估系统适用于世界上任何医疗机构，使COPD的治疗成为个体化医学，即患者的治疗更加贴近病情的需要COPD病程分期急性加重期AECOPDStageofacuteexacerbationofCOPD

病程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，发热等稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD

哮喘中年发病症状缓慢进展长期吸烟史活动后呼吸困难气流受限大部分不可逆早年发病每日症状变化大夜间或清晨有症状可同时出现过敏、鼻炎、和/或湿疹哮喘家族史气流受限大部分可逆COPD与哮喘的鉴别并发症Complication自发性气胸慢性肺源性心脏病急性肺部感染呼吸衰竭COPD的治疗中华医学会中国呼吸病学会指出COPD的治疗目的是：阻止症状发展和疾病反复加重保持最适当的肺功能改善活动能力，提高生活质量

治疗（Therapy)急性加重期治疗稳定期的治疗并发症的治疗治疗—急性发作期的治疗AECOPD严重程度判断1神志变化2呼吸肌参与呼吸运动，右心衰，血流动力学不稳定3肺功能；FEV1<1L4血气分析PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,PH<7.3COPD患者急性加重的原因

呼吸道合胞病毒(RSV)、多药耐药细菌感染及营养状况不良有关研究者认为胃食道反流是COPD患者急性加重的原因之一肺栓塞患者生活质量低下与精神抑郁、重度吸烟和缺乏家庭看护密切相关

治疗—急性发作期的治疗控制感染根据经验或根据药敏选用抗菌药物CAPHAP解痉平喘雾化吸入

β2-受体激动剂：沙丁安醇抗胆碱能药：异丙托溴铵，噻托溴铵(选择性的与乙酰胆碱竞争结合气道平滑肌上的M1、M3受体而发挥作用)。

氨茶碱：舒氟美，多索茶碱（100mg/10ml）联合用药可必特气雾剂必要时使用糖皮质激素普米克令舒舒利迭治疗—急性发作期的治疗祛痰、镇咳常用氯化铵合剂、沐舒坦，溴乙新等，老年体弱或痰量较多者，以祛痰为主气雾疗法气道雾化，湿化痰液以助排痰氧疗院内氧疗目的方式低浓度机械通气：无创通气，有创，序贯抗凝治疗：对卧床，红细胞增多或脱水者，无论有无血栓性疾病，均需考虑适用肝素或低分子肝素。

治疗—缓解期的治疗以提高机体抗病能力为主应用支气管舒张剂改善呼吸困难症状呼吸肌功能锻炼腹式呼吸缩唇呼吸免疫治疗生物免疫制剂家庭氧疗能延长寿命，改善生活质量康复治疗气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等手术治疗局限性肺气肿可行肺减容术COPD稳定期治疗教育与管理控制职业性与环境污染药物治疗COPD稳定期的药物治疗：关键点总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，以减轻症状和改善生活质量；支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用缓解症状，长期规律应用预防和减轻症状和急性发作。疗效：现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势（这是COPD的关键点），目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症。支气管扩张剂吸入型抗胆碱能药物异丙托溴铵噻托溴铵TiotropiumBromideβ2受体激动剂短效长效吸入长效口服吸入型抗胆碱能药物与吸入型β2受体激动剂合用茶碱类药物吸入糖皮质激素与吸入长效β2受体激动剂舒利迭信必可都保1）β2受体激动剂药理作用机制

通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌短效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用

现有剂型沙丁胺醇、特布他林常作为“救急”药物，按需使用数分钟，15∼30min达高峰4∼6小时1∼2喷(100μg/喷),不超过8∼12喷/24h肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂长效2受体激动剂名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型福莫特罗规律使用，药效不会减低（A类证据）3∼5分钟12小时以上4.5∼9μg,每日2次干粉剂COPD规范化诊断和治疗作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应正常

COPD乙酰胆碱迷走神经张力增高Poiseuille流体力学定律:R=8Lη／Лr4

R指流体流经管道所遇到的阻力，η指某种流体的粘滞系数（在人体是空气，应视为不变量）L指管理长度（在某一人体应视为不变量）r指流体流经管道的半径2）抗胆碱能药物口服糖皮质激素

对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果吸入糖皮质激素稳定期COPD患者吸入激素的适应证仅适合于FEV1<50%预计值（III级和IV级）并且有临床症状及反复加重的患者（A类证据）联合吸入糖皮质激素＋β2激动剂联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好沙美特50ug/氟替卡松500ug粉吸入剂、罗布地奈德/福莫特罗两种联合剂型COPD规范化诊断和治疗吸入治疗与口服治疗的比较吸入法口服法平喘药剂量小大起效速度快慢副作用少多用药方法需指导病人容易作用时间

5～6小时5～6小时作用部位直接作用于气道间接到达气道

茶碱类药：可舒张气道平滑肌，在COPD应用广泛。作用弱于2－激动剂或抗胆碱能药。茶碱还有改善心搏血量，扩张全身和肺血管、增加水、盐排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等作用。但在一般治疗浓度下，茶碱多方面作用不很突出茶碱血浓度监测对估计疗效和副作用有一定意义。血茶碱浓度>5g/ml，即有治疗作用；>15g/ml时副作用明显增加。2.其它药物治疗疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药抗生素中药疫苗流感疫苗可减轻COPD的严重程度和降低死亡率（A类证据）。每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。对老年COPD患者更有效祛痰药（粘液溶解剂）

常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切目前研究认为，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D类证据）误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗？抗氧化剂COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化使用抗氧化剂