子宫内膜异位症的诊断与治疗

子宫内膜异位症的诊断与治疗概述子宫内膜异位症（Endometriosis,

EM）

1具有生长功能

2子宫内膜组织（腺体和间质）

3出现在子宫腔黏膜以外部位是生育期妇女常见良性病，却具类似恶性肿瘤的特点。

主要引起痛经、盆腔粘连、不孕。2异位子宫内膜出现的部位卵巢和宫骶韧带最常见34疾病特点1良性疾病，恶性行为侵润、扩散、蔓延、转移2治疗不是直接针对病因，因而有不彻底性3症状与体征并不完全相符4EM与不孕关系密切5病变广泛，形态多样，极具侵犯和复发性

5发病率育龄期高发25-45岁，76%慢性盆腔痛患者中20%-90%痛经患者中25-35%6病因子宫内膜种植学说

经血逆流、淋巴及静脉播散、医源性种植体腔上皮化生学说诱导学说遗传因素免疫与炎症因素其它因素原因不明7经血逆流经血逆流→输卵管→腹腔→卵巢和盆腔膜先天性阴道闭锁或宫颈狭窄→经血逆流剖宫取胎术后→腹壁切口分娩后→会阴切口80-90%生育年龄妇女存在，发病率仅为10-15%。为什么？8经血逆流种植学说9种植必须四个条件内膜碎片通过输卵管进入盆腔。内膜碎片细胞必须是活的有能力种植在盆腔内分布解剖与脱落细胞原理一样10淋巴及静脉播散盆腔淋巴管和淋巴结中发现子宫内膜组织盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织如肺、手或大腿的皮肤和肌肉ＥＭ

11医源性种植腹壁切口EM会阴EM宫腔操作引起EM12体腔上皮化生学说理论基础—苗勒管发生上皮和盆腔腹膜具有相同的来源，即均是具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来的，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织。无充分的临床或实验依据13诱导学说认为种植的子宫内膜释放某种未知物质诱导为分化的间充质形成子宫内膜异位组织在动物实验中证实人类中还未证实。14遗传性疾病的证据EM患者以及亲属的患病率明显高于正常对照组（9倍）。孪生姐妹EM发生率，单卵双胎达75%，双卵双胎极低。环境和基因共同治病15免疫性疾病的证据体液免疫：C3、IgA、抗组蛋白、抗磷脂抗体。细胞免疫：巨噬C、TC、NKC、单核C16细胞因子VEGF、IL-6、HGF、IGF、MMP、P450等17在位内膜决定论子宫内膜的生物学特性是内异症发生的决定因素，局部微环境是影响因素。粘附性侵袭性血管生成素凋亡能力18发病的高危因素职业月经状况原发性痛经人工流产放置IUD输卵管通液19病理类型三种类型：卵巢型---浅表病灶、异位囊肿腹膜型---红、白、棕色病变深部结节型形态多样：斑块、结节、滤泡、囊肿、缺损、粘连2021早期滤泡、红色病变22中期棕色结节状病变23晚期腹膜缺损、白色病变24宫骶韧带处水泡状病变子宫直肠陷凹封闭25临床表现

---症状痛经和慢性盆腔痛性交痛月经异常不孕急腹痛其他症状26A子宫后倾固定

B触痛性结节

C囊性偏实不活动包块

D紫蓝色斑点、小结节体征27诊断病史临床表现辅助检查28辅助检查

MRI-CT有诊断价值，不作为初选手段CA125—特异性和敏感性局限，一般轻度升高，很少超过200mIu/ml。腹腔镜—最佳方法29辅助检查B超—敏感性达97%，特异性达96%，是诊断

EM的重要手段。30鉴别诊断

1卵巢恶性肿瘤

2盆腔炎性包块

3子宫腺肌病31RevisedAFS1985StageI(minimal)1–5.StageII(mild)6–15.StageIII(moderate)16–40StageIV(severe)>40.3233EM分期（R-AFS评分）StageI(Minimal)StageII(Mild)StageIII(Moderate)StageIV(Severe)491142934治疗

基本原则减缩及去除病灶减轻及控制疼痛治疗及促进生育预防及减少复发根据年龄、症状、病变部位和范围、生育要求综合考虑，提倡个体化治疗35治疗期待治疗—症状轻微，定期随访。药物治疗—对症治疗和激素抑制治疗手术治疗—有生育要求病变较重者→保守手术，无生育要求患者→半保守手术或根治性手术

。36药物治疗----假孕治疗

避孕药—适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者。

原理—长期服用类似妊娠闭经，改善症状，抑制排卵，使异位内膜蜕化，萎缩用法—月经第1-5日始，1-2片/日疗效—症状缓解率达90%副作用—同避孕药372高效孕激素

原理—抑制GnRh释放并直接作用于子宫内膜和异位灶，使内膜蜕化萎缩直至闭经

甲羟孕酮20～50mg/日，

甲地孕酮40mg/日，炔诺酮5mg/日疗效—症状缓解达60-90%，妊娠率20-40%副作用—突破性出血，乳胀，体重增加38假绝经治疗达那唑—抑制FSH/LH峰，不排卵，抑制卵巢产生甾体激素，直接结合内PR&ER，使体内E下降，抑制内膜增生，闭经用法—600mg/日，分3次口服，从月经第1天开始，连续6～9个月副作用—卵巢功能抑制症状及雄性化作用，有肝功能损害者不宜服用。

39GnRH-a原理—消耗下丘脑－垂体传导的突触前递质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH↓FSH↓，抑制卵巢

E2，P释放，使体内雌激素水平处于绝经状态。停药3-6个月后复发副作用—血管运动综合症和骨质疏松常用药名—诺雷德、抑那通、达菲林40反向添加适应症—用于GnRH-a过度抑制卵巢功能时，适量加用E、P以缓解绝经后症状和体征。理论依据—E的窗口学说，绝经后水平约为20pg/ml，而抑制内膜异位灶的水平约为40pg/ml。用药时机—用GnRH-a第2个月至停药后1个月41反向添加1补佳乐1-2mg/日+安宫黄体酮2-4mg/日2倍美力0.3-0.6mg/日+同上3倍美力0.3-0.6mg/日+甲羟孕酮2-5mg/日4利维爱1.25-2.5mg/日42孕三烯酮孕三烯酮有抗P，抗E和抗性腺效应机制—通过降低异位内膜ER和PR使异位内膜退化而达到治疗目的，也能直接作用于子宫内膜异位病灶使其萎缩退化，能明显抑制异位子宫内膜生长、增殖及诱导其凋亡。43

用法—2.5mg，2次/周，最大剂量10mg/周

副反应—为突破性出血、肝功能损害、

体重增加、消化道反应44米非司酮

机制—小剂量米非司酮干扰子宫内膜完整性，使异位内膜萎缩吸收造成闭经，减轻疼痛。

用法—月经1-3天10-25mg/d,用6个月副作用—食欲下降，恶心，体重下降451

又名左炔诺孕酮宫内绝育系统，在官腔内主要发挥局部孕激素作用。2机制—使宫颈黏液增厚，抑制精子通过：抑制子宫内膜增厚，抑制受精卵着床；抑制精子的活动，抑制精子和卵子的结合3曼月乐在宫内持续释放的孕酮能有效地抑制子宫内膜的过度增生，并使增生过度的内膜向分泌期转化，可有效地改善月经过多、经期延长等症状，从而减少不规则出血、下腹疼痛、痛经、节育环脱落发生率IUD—曼月乐46手术治疗

目的：1明确诊断及进行临床分期

2清除病灶及囊肿

3分理粘连，恢复正常解剖结构

4治疗不孕

5缓解和治疗疼痛症状手术方式:开腹和腹腔镜

目前LAP确诊、手术+药物为EM治疗的金标准47手术治疗

1保留生育功能手术—适用于年轻有生育要求者，保留子宫和双/单侧附件。

2半根治手术—适用于症状明显年龄在45岁下且无生育要求的重症患者。

3根治性手术—适用于年龄在45岁以上，近绝经期的重症患者。48保守性手术（保留生育功能）

适应证：年轻、有生育要求的轻中度病变者目的：去除病灶，恢复正常解剖，缓解盆腔疼痛保留生育功能术式：病灶破坏，粘连分解，囊肿剥除有效率：80％－90％。术后复发率：40%；再次手术率：10％－25％；

49半根治性手术（保留卵巢功能）

适应证：较年轻（45岁以下）、无生育要求的中重度患者。

术式：切除子宫，保留卵巢或切除一侧附件

有效率：80％。

术后3－5年复发率：5％。

再次手术率：20％。50根治性手术适应证：年龄较大、无生育要求的重度患者。术式：全子宫＋双附件切除，所有病灶切除术后复发率：极少，仅1.1％。

卵巢切除后，即使体内有部分异位病灶，亦将逐渐萎缩退化以至消失。51缓解疼痛手术

适用于盆腔中央疼痛严重而药物治疗无效者。

1宫骶神经切除术

2骶前神经离断术52手术+药物治疗