AHA胸痛评估和诊断指南2021（第六部分）

AHA胸痛评估和诊断指南2021（第六部分）

概要

对无已知CAD且处于中高风险（图12）的患者，进行诊断评估的方

法，应以实现高质量成像的能力，以及当地的可及性和专业知识为指导。

中高危患者的阻塞性CAD发生率（~10%~20%）和临床事件风险

（~1%~2%每年）适中（1,5,8,77-80）0CCTA对＜65岁且未采用

较佳预防性治疗的患者更可取而负荷测试对265岁的患者可能更有利，

因为后者发生缺血和阻塞性CAD的可能性更高（34-36,81-83）。尽管

之前的指南支持对稳定性胸痛的患者直接转诊至ICA，但当代RCT支持可

以使用CCTA（1,84）或非侵入性负荷测试（34,35）安全地对择期冠

脉造影的候选者进行分类。

给定测试方式的患者特征和现有禁忌症（表5和6）在选择诊断测试

时应予以考虑。肥胖患者，尤其是病态肥胖患者（体重指数〉40）,成像

检查可能具有挑战性，需要仔细考虑可用的设备。在肥胖患者中，对比剂

增强有助于提高成像质量。在某些患者中，进行运动测试可能很重要，以

便收集有关运动的血流动力学或症状反应的数据。在选择进行负荷成像的

能够运动的患者中，为改善测试的诊断和预后信息，运动测试优于药物负

荷。尽管PET和SPECT被归为一组，但PET提高了诊断和预后性能，

尤其是当可以对MBF进行定量评估时（36-39）。

无论进行何种测试，对有症状患者进行评估的首要目标，是确定那些

患者将受益于GDMT，如2014年SIHD指南、2018年降低胆固醇指南

和2019年预防指南所定义的(13,85-87)0对于此评估，患者应在确

定心脏测试方式的最终选择之前，参与共同决策过程，并参与指导治疗决

策的路径。

推荐特定的支持文本

解剖测试

1.临床试验报告，对于检出ICA上的阻塞性CAD,与负荷测试相比,

CCTA的诊断敏感性更高(2-4,37,38,88)0没有狭窄或斑块的CCTA

具有较低的CAD事件发生率。根据PROMISE试验，CCTA阴性测试结

果的3年CAD事件发生率为0.9%,而负荷测试为2.1%(17)0

比较CCTA与负荷测试有效性的RCT,报告了类似的短期(在2-3

年随访)有效性(7,8,10-12,89),在SCOT-HEART(苏格兰心脏

CT)试验中，与单独的标准护理(主要是运动ECG)相比，在标准护理

中添加CCTA可使5年CAD死亡或AMI率降低(HR:0.59;95%

CI:0.41-0.84;p=0.004)(9)0根据PROMISE试验的预设分析，与随

机接受负荷测试的患者相比，接受CCTA的DM患者心血管死亡或MI

的风险降低(调整后的HR:0.38;95%CI:0.18-0.79;p=0.01)(6)0

特别是对于非阻塞性和阻塞性CAD患者,CCTA比其他诊断策略更常促

使预防和抗缺血治疗的启动和强化(6,89-96)0几项RCT在有症状的患

者中比较了CCTA与直接转诊至ICA的有效性(1,5)0从

CONSERVE试验来看初始CCTA策略成本较低但1年时MACE发

生率(死亡、ACS、卒中、紧急冠脉血运重建或心脏住院)与直接ICA相

似(4.6%对4.6%)(5)0

负荷测试

2.负荷超声心动图的预后价值已在大型观察系列中得到了证实，对于

测试结果正常的患者，尤其是具有良好运动耐力的患者，CAD事件发生

率较低(71,72,97-99)0在PROMISE试验中，与CCTA相比，随

机接受负荷测试的患者，在死亡、ACS或主要手术并发症等主要终点方面

没有差异(100),对于负荷核素成像，多中心注册研究支持基于MPI和

左心室功能的静息/负荷测量的有效风险分层(13,21,27,28,98,

101,102),最近的证据表明负荷PET有预后价值(26,37,38,103,

104)0比较静息/负荷MPI与其他非侵入性检查的有效性的RCT,如

CMR(105)和CCTA，显示1-3年的结局相似。与标准测试方法相比,

两项多中心试验评估了CMR指导策略的有效性(34,35)。CE-MARC

2多中心试验(n=1,202)显示，CMR和SPECTMPI不必要的侵入性

血管造影(定义为没有狭窄270%的CAD或侵入性FFR正常)发生率相

似(即7.1%-7.5%),而胸痛标准测试导致冠脉造影则较高(28.8%;

p<0.001)(34)OMR-INFORM试验，将918名具有典型心绞痛和多

种危险因素或运动ECG阳性的患者，随机分配到CMR策略与侵入性

FFR策略(35)0CMR策略与较少的冠脉血运重建(p=0.005)和相似的

事件发生率(死亡、AMI或靶血管血运重建；p=0.91)相关。

3.尽管PET和SPECT被归为一组，但PET提高了诊断和预后性

能，尤其是当可以对MBF进行定量评估时(36-39)0最近的一项临床

试验(n=475)报道，与其他负荷测试模式相比，负荷PETMPI具有更

高的诊断准确性(38)0

4.运动ECG的诊断准确性(即敏感性和特异性范围，60%-77%)低

于负荷成像，但预报仍然是一个有用的指标(13,41)0在包括了824名

有症状女性的WOMEN试验中，运动ECG与运动SPECTMPI相比同

样有效，具有相似的2年CAD事件发生率(2.0%对2.3%;p=0.59)

(40)0未能完成Bruce协议的第一阶段(或＜5METs)或未能达到85%

的年龄预测健康水平，会增加CAD事件风险(13,41-45)0运动至

BruceIII级或＞10METs且ECG阴性的患者发生CAD事件的风险较

低。对于进行次极量运动的患者或缺血性ECG＞1.0mmST压低的患

者，额外的负荷成像可能会改善风险检出并指导临床管理(41)。显著缺

血(例如，在工作负荷降低时22.0mm压低)杜克或劳尔分数高，表示

女性和男性的风险增加(13,41,42,44)；这些患者可能会受益于额外的测

试(解剖或压力测试)。

5.使用衰减校正流程和俯卧成像可以减少MPI伪影(46-51)0

左心室功能评估

6.临床实践指南和适当的使用标准，支持适当使用TTE来评估节段

和整体左心室功能(13,14)0当在高危患者中选择性地进行TTE时，异

常发现的可能性会增加，例如那些心电图出现Q波或心衰症状、复杂室

性心律失常或心脏杂音的患者(52)0

顺序或附加测试

7.FFR-CT的使用得到多项研究的支持(56,57,104),其中一项研

究报道，当应用侵入性FFR作为金标准时，与单独的冠脉CT相比，

FFR-CT提高了诊断的准确性(56)。几项多国注册研究检验了FFR-CT在

指导临床决策和推迟FFR-CT阴性患者冠脉血运重建的安全性方面的效

用(12,26,53,54)。在ADVANCE注册研究中，FFR-CT改变了

5,083名患者中2/3的治疗推荐，并且FFR-CT阴性患者在90天时没

有出现MACE(54)0在冠脉近端或冠脉中段狭窄程度为40%-90%的

情况下,FFR-CT测量最为有益(54,106,107)0

8.在负荷测试后使用CCTA可以诊断或排除阻塞性CAD,并可识别

可从转诊至ICA受益的患者(5,59-61,63)。ISCHEMIA试验在确定

中度至重度缺血后，使用CCTA来排除非阻塞性CAD患者，并确定那

些从立即转诊至ICA中获益的显着左主干狭窄患者(63,108)。在

ISCHEMIA试验中，一半的不必筛查是由CCTA确定的，包括那些患有

非阻塞性CAD或无保护的左主干CAD的患者。

9.观察性注册数据表明，添加CAC可以改善风险评估，降低诊断不

确定性，帮助检出动脉粥样硬化斑块，并指导预防性管理(64-70,94,

109,110)o

10.在初始运动ECG后，数据支持通过进一步的负荷成像提高诊断准

确性和改善风险分层，例如负荷超声心动图（13,14,71,72）,核素

MPI（20-23,40,73-76）,或CMR（35,111-113）0

11.对于负荷试验结果为阴性的有症状患者，选择性使用CCTA或

ICA有助于检出阻塞性CAD和动脉粥样硬化斑块并提高诊断的确定性。

5.2出现稳定性胸痛的已知CAD患者

出现稳定性胸痛的已知CAD患者的推荐

支持这些推荐的参考研究总结于在线数据补充31中

CORLOE推荐

1.对于有阻塞性CAD和稳定性胸痛的患者，推荐优

1A

化GDMT（L3）。

2.对于已知非阻塞性CAD和稳定性胸痛的患者，推

1CEO

荐优化预防性治疗（4.5）。

概要

对于已知CAD的患者，如果有机会，临床医生应首先选择强化

GDMT,并推迟测试。尽管对于阻塞性CAD存在GDMT,但目前没有专

门针对非梗阻性CAD的指南。因此，推荐遵守动脉粥样硬化CV预防指

南（4,5）。

推荐特定的支持文本

1.ACC/AHA治疗稳定型CAD患者的临床实践指南，推荐优化抗缺

血和预防治疗，目的是减轻患者的心绞痛负荷并改善临床结局（6,7）0

2.对于所有有CAD危险因素病史的患者，应根据ACC/AHA临床实

践指南使用优化的预防治疗(4,5)。

概要

对于已知CAD的患者，如果有机会这样做，医生应首先选择强化

GDMT,并推迟测试。对于有阻塞性CAD病史、既往AMI或既往冠脉

血运重建史的患者，评估缺血的严重程度可能有助于指导有关使用ICA

的临床决策，并加强预防和抗缺血治疗。对于新发或持

5.2.1出现稳定性胸痛的阻塞性CAD患者

对于出现稳定性胸痛的阻塞性冠心病患者的推荐

支持这些推荐的参考研究总结于在线数据补充32和33中

CORLOE推荐

指征诊断检测

解剖测试

1.对于阻塞性CAD患者，尽管迸行了GDMT,但仍

1A有稳定性胸痛和中重度缺血，推荐进行ICA以指

导治疗决策(14)。

2.对于阻塞性CAD患者，尽管优化了GDMT,但仍

1A有稳定性胸痛，未经负荷试验而转诊ICA的患者，

可从FFR.或瞬时无波比获益⑸

3.对于有症状的阻塞性CAD患者，其有稳定的胸痛，

CCTA明确了左主干狭窄工50%,CT显示阻塞性

1B-R

CAD,FFR<0.80,或所有3条主要血管严重狭窄

(>70%),ICA对指导治疗决策是有效的(4,8

3-对于既往冠脉血运重建术后胸痛稳定的患者，

B-N

2aCCTA可用于评估旁路移植或支架通畅性(支架

R

>3mm)(9-13)»

负荷试睑

5.对于阻塞性CAD患者，尽管优化了GDMT,但仍有

B-N稳定性胸痛，推荐使用负荷PET/SPECTMPI、CMR

1

R或超声心动图，以诊断心肌缺血，评估MACE风险，

并指导治疗决策＜436）。

6.对于阻塞性CAD患者，尽管优化了GDMT,但仍有

稳定性胸痛，当选择静息/负荷核素MPI时，为了提

2aB-R

高诊断准确性并降低非诊断性试验结果的发生率，如

果可用，PET比SPECT更可取⑶）。

7.对于阻塞性CAD患者，尽管进行了GDMT,但仍有

B-N稳定性胸痛，为了确定症状是否与心绞痛一致、评估

2a

R症状的严重程度、评估功能能力和选择包括心脏康复

在内的治疗，运动平板试验是有用的（4,38）40）。

8.对于有稳定性胸痛症状的阻塞性CAD患者，进行负

B-N

2a荷PETMPI或负荷CMR,为了提高诊断准确性和增

R

强风险分层，添加MBFR是有用的（31-36）。

续稳定性胸痛的患者，应考虑影像学检查（图13）。对于频繁心绞

痛或负荷诱发严重缺血的患者，转诊至ICA或CCTA是一种选择（4）。

在症状稳定的已知阻塞性CAD或缺血性心脏病患者中，跑步机运动测试

可能有助于评估功能能力、评估症状的类型和严重程度，以及指导冠脉血

运重建、心脏康复或抗心绞痛治疗（4,38-40）0

推荐特定的支持文本

解剖测试

1.SIHD随机试验揭示了一种模式，即与单纯的药物治疗相比，缺血

导向的PQ可改善心绞痛（1-4,41）。在ISCHEMIA试验中，共有5,179

名稳定的CAD和负荷试验定位的中重度缺血患者，被随机分配到侵入性

与保守治疗策略（4）0在约3.3年的随访中，主要复合MACE终点没有

差异。与保守治疗相比，侵入性治疗组中每天、每周或每月出现心绞痛的

患者，症状得到迅速而持久的改善（41）0

图13.有稳定性胸痛（或等同症）症状且有既往MI、既往血运重建

或经ICA或CCTA确诊了CAD（包括非阻塞性CAD）的患者的临

床决策路径。

测试邮应以当地可及性和专业知识为指导o

指既往,口、血运重建、已知阻塞性CAD、非阻塞性CAD。

+高危CAD指左主干狭木”0%:或阻塞性CAD伴FFR-CT<0.80.

:根据患者的运动能力、静息ECG异常情况选择测试。

§有既往CABG或支架>3.0mm的患者。

以城检樨果、症状持续恶化麻发和共同决策为指导，对GDMT进行随访

检测和强化。

CABG=冠脉旁路移植术；C.3冠疝*3CCTAu冠脉CT血管造彩36国=心

血管磁共振成像3FFR-CT=C丁的血滂储备分数3GDMT=指南指导的管理和治

疗；1"=侵入性冠脉造黑；iFR=瞬时无波比；INOCA=冠脉^阻塞性口肌玦血；

、口■心肌梗死3MPI-心肌灌注显像3PET■正电子发射断层树勖SIHD=移定型

缺血性心晞3SPECT=单光子发射CT。

2.在阻塞性CAD患者，在检出疑似病变特异性缺血（FFR<0.80或瞬

时无波比W0.89）之后，与单纯解剖决定的PQ相比，冠脉血运重建与改

善无事件生存率相关（3,5,6,42）0

3.对于新发或复发胸痛症状的患者，可以使用CCTA表征CAD的

进展（即新的或恶化的狭窄，或更广泛的非阻塞性动脉粥样硬化斑块）

（43,44）0使用CCTA检出的非阻塞性CAD,通常会导致迅速启动和

强化预防和抗缺血治疗（45-50）。CCTA和ICA确定的阻塞性CAD之

间存在高度的一致性（33,51-55）0CCTA确定的左主干狭窄（非阻塞

性和250%狭窄）与CAD事件高风险相关（56,57）。冠脉血运重建

为左主干CAD患者带来生存获益（58）。根据RCT,在1-2年的近期随

访中，左主干CAD患者的主要临床结局，CABG与PCI相似，尽管PCI

后再次血运重建率更高（58）0

4.CCTA已被证明可准确评估自体血管CAD和旁路移植血管的通

畅性，与ICA具有较高的准确性（-96%）和一致性（82%->93%）;如

果这些信息在就诊时已知，评估近端大支架（23mm）的通畅性也可能

有用（9-13）。几项RCT评估了FFR-CT与侵入性FFR的一致性

（59-62）0与侵入性FFR相比，FFR-CT的诊断敏感性和特异性较高

（>90%）（32,60）0

负荷测试

5.观察性研究结果表明，PET和SPECTMPI显示有中重度缺血的

患者，通过早期冠脉血运重建可以改善结局（20,34,63-65）0与接受

药物治疗的患者相比，PET示有中重度缺血（210%的心肌缺血）、接

受PCI治疗的患者，报告心绞痛有所改善（20）。来自SIHD治疗策略

试验的预设子研究，也评估了静息/负荷核素MPI在评估已知CAD患者

残余缺血严重程度中的作用，这些患者单独接受药物治疗或与血运重建联

合治疗(1,2,14-18)。

CMR的临床试验包括了阻塞性CAD亚组，其中MR-IMPACT和

MR-IMPACT2研究中分别含有76%和49%,显示出与负荷SPECT

MPI大致相当的诊断准确性(23,24)。几项大型的多中心注册研究显

示，负荷CMR能有效地对已知CAD患者进行风险分层(27-30)。在

一项纳入了2,496名有CAD病史患者的多中心注册研究中，负荷CMR

异常组死亡率风险增加了近2倍(27)。根据SPINS注册研究(美国的

负荷CMR灌注成像)，已知冠心病并伴有MPI缺血和晚期礼强化瘢痕

形成的患者，其CV死亡或非致命性MI的相对危险度为1.5至2.1(30)。

患者的预后因负荷超声心动图上可诱发的室壁运动异常的范围和严重程

度而恶化(66,67)0最近的RCT证据支持负荷超声心动图在指导临床决

策方面的作用。根据ORBITA(稳定型心绞痛较佳药物治疗的客观随机双

盲研究)试验，与安慰剂相比，接受PCI治疗的单支血管CAD患者的

负荷超声心动图室壁运动评分降低更大(p<0.0001)(68)0在二级分

析中，基线负荷超声心动图室壁运动评分，与PQ后6周随访时，改善

心绞痛的疗效之间存在相互作用(69)。也就是说，与安慰剂组相比，室

壁运动评分21的PQ治疗患者更多无心绞痛。

6.证据支持PETMPI提高诊断准确性对已知CAD患者有帮助。在对

322名已知CAD有症状患者的RCT中，与SPECTMPI相比，低风险和

高风险负荷PET发现，与ICA检杳率的降低和升高相关(p=0.001)

(37)。在这项试验中近1/5的低风险SPECTMPI表现患者接受了ICA,

这一比例是负荷PETMPI的两倍多。基于这些证据，当两者都可用时，

PET优于SPECT。

7.对CAD和稳定性胸痛患者的观察性研究表明，跑步机运动测试可

通过评估症状与分级负荷测试的关系而有用，从而有助于确认心绞痛的诊

断；评估症状严重程度；并选择适当的管理：药物治疗、血运重建和/或心

脏康复(4,38-40)0

二级诊断测试：用于评估血管区域血流或血管特异性缺血

8.MBFR的测量值降低时，反映心外膜冠脉和/或微血管床内的血流

异常，并独立预测主要CAD事件的风险。这可以通过PET(31,70,71)

或CMR(28)有效实现。正常的MBFR可能有助于排除高危解剖结构，

但水平降低可能会更好地估计病变的范围和严重程度。在存在非阻塞性

CAD的情况下，MBFR降低可能意味着冠脉微血管功能障碍，尤其是在

女性中(70)0

5.2.1.1既往CABG手术后稳定性胸痛患者

既往CABG后有稳定性胸痛患者的推荐

CORLOE推荐

1.对于既往接受过CABG且表现为稳定性胸痛的患者，

其非侵入性负荷试验结果显示中度至重度缺血，或者

1C-LD

对于那些怀疑有心肌缺血但负荷试验结果不确定，俳

诊断性的患者，推荐进行ICA来指导治疗决策

2.对于既往接受过CABG且表现稳定性胸痛的患者，

2aC-LD怀疑有心肌缺血，为了评估心肌缺血或移植血管是否

狭窄或闭塞，进行负荷成像或CCTA是合理的1

概要

对于有稳定性胸痛的既往CABG患者，重要的是评估药物治疗并优

化所有指南指导的治疗(1)(.ICA可用于指导药物治疗未改善的频繁心

绞痛患者的治疗决策(1-9)0在优化药物治疗后症状确实改善了的患者

中，负荷试验可用于评估心肌缺血的程度并确定哪些患者可能受益于ICA

(6,10)。CCTA也可用于检测移植血管通畅性，但在评估既往CABG患

者的自体冠状血管狭窄方面通常不太可靠，因为存在高度的非诊断性节段

(8-15)。

推荐特定的支持文本

1.既往有CABG且出现稳定性胸痛的患者有负荷测试特征，这可能表

明严重缺血性心脏病的可能性很大，如负荷ECG检查结果，包括低负荷

或持续康复时ST段压低2mm,运动诱发的ST段抬高或运动诱发的

VT/VF,严重的负荷诱发的左心室收缩功能障碍，负荷诱发的包括210%

心肌的灌注异常，或负荷诱发的左心室扩张。在这些先前有CABG和高

风险影像学特征的患者中，如果这些患者适合、并且是冠脉血运重建术的

候选者，则转诊ICA是合理的(1-7)0既往CABG出现稳定性胸痛的

患者，可能具有对心肌缺血存在模棱两可或无法诊断的负荷成像特征。模

棱两可或无法诊断的负荷测试可能是由于患者的体型、心率不足或欠佳、

心律失常(如心房颤动)、左束支传导阻滞或患者移动造成的。对于这些

患者，当血管造影结果很可能影响治疗决策时，进行ICA是合理的(1)0

2.由于自体冠脉或旁路移植血管中动脉粥样硬化的进展，既往CABG

患者可能会出现由心肌缺血引起的稳定性胸痛。在这些患者中，非侵入性

负荷成像测试是合理的，可以识别缺血心肌区域，这将进一步指导有指征

患者进行血运重建。此外，负荷成像还有助于对患者进行分层，以确定严

重缺血性心脏病的可能性程度，这将有助于做出治疗决策（8-10,

12-14）0与ICA标准相比，CCTA具有很高的准确性，检出移植血管完

全闭塞的灵敏性和特异性分别为99%和99%（20）。此外，与自体冠状

血管相比，CCTA是评估旁路移植血管的理想选择，因为这些血管的尺寸

较大、血管钙化较少和这些血管的运动减弱，93%-100%的患者成功评

估了旁路移植血管（15）。对于稳定性胸痛，且先前已知有临界性移植血

管狭窄，或怀疑有新的移植血管狭窄的患者，CCTA可用于评估移植血管

通畅性，但由于高度的非诊断性节段，CCTA对评估该人群的自体冠状血

管狭窄不太可靠（8-15）。

5.2.2已知非阻塞性CAD患者出现稳定性胸痛

对已知非阻塞性CAD表现为程定性胸痛患者的推荐

支持这些推荐的参考研究总结于在线数据补充34和35中

CORLOE推荐

指征诊断检测：选择适当的检测

解剖检测

1.对于已知非阻塞性CAD且有稳定性胸痛的患者.

为了确定动脉米样硬化斑块负荷和是否进展为阻

2aB-NR

塞性CAD以及指导治疗决策，进行CCTA是合理

的（助。

2.对于根据CCTA已知冠脉狭窄40K90%的患者.

2aB-NR为诊断血管特异性缺血,并指导进行ICA的决策.

FFR是有用的（8-14）。

负荷试验

3.对于伴有稳定性胸痛症状的广泛非阻塞性CAD患

2aC-LD者，对心肌缺血的诊断，负荷成像（PETSPECT、

CMR或超声心动图）是合理的（15-24）。

概要

对于已知非阻塞性CAD（管腔狭窄1%-49%）的患者，CCTA可用

于检测新的或恶化的阻塞性狭窄、动脉粥样硬化病变进展，以及识别高风

险斑块特征，例如低密度斑块或正性重塑（1,2,5-7,25）（图13）。同

样，负荷成像检测心肌缺血是合理的，可以帮助指导缺血负荷的进一步管

理和治疗（15-24）。

无论进行何种测试，对已知非阻塞性CAD有症状患者进行评估的首

要目标，是确定那些能从强化预防性治疗获益的患者，如2018年降低胆

固醇指南和2019年预防指南所定义的（26-29）0对于这种评估，患者

应在确定心脏测试方式的最终选择之前参与一个共同决策的过程，并指导

治疗决策的路径。

推荐特定的支持文本

解剖测试

1.动脉粥样硬化是一种进行性疾病，会随着时间的推移而恶化（1）,

非阻塞性CAD一致被确定为ACS的前兆（3-6）0根据PROMISE试

验，在大约2年的随访期间，非阻塞性CAD与MACE风险增加3倍相

关（3）。SCOT-HEART和PROMISE试验的其他分析表明,高风险动

脉粥样硬化斑块特征与非阻塞性CAD患者的MACE风险升高有关

（4,5）。CCTA通常可识别非阻塞CAD患者，并可进一步确定斑块内的

成分改变（即非钙化斑块）和正性重塑（4,5,7,25,30）。这些斑块特征与

诱发的缺血相关，被确定为ACS的前兆，并可独立预测MACE（5,6,

31）。最近，Williams等人报道，对于非阻塞性CAD患者，低衰减斑

块负荷与MI事件增加6倍以上有关（4）0

2.RCT表明，与侵入性FFR相比，在CCTA上FFR-CT除阻塞性

CAD外提高了诊断准确性（12,13）。多国注册研究已经检查了FFR-CT

的使用，以推动有关后续ICA使用的临床决策，以及FFR-CT阴性患者推

迟冠脉血运重建的安全性（8-11）0根据ADVANCE（评估非侵入性

FFR-CT在冠脉护理中的诊断价值）注册研究，FFR-CT改变了2/3患者的

治疗推荐，并且FFR-CT阴性患者在90天时没有出现MACE（10）。根

据SYNTAX3试验（14）,对223名患者进行了FFR-CT。在约20%的

患者中，治疗推荐和血运重建的血管选择由FFR-CT指导。

负荷测试

3.大约20%-30%的非阻塞性CAD患者会出现缺血（15-24）。发

生缺血性非阻塞性CAD（INOCA-见第5.2.3节）的患者，受益于评估

中间冠脉狭窄的功能意义，因为它提供了对患者表现症状的见识，并有助

于指导临床管理。

5.2.3疑似缺血且无阻塞性CAD的患者QNOCA）

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概要

局灶性阻塞性CAD会出现缺血的体征和症状，但INOCA很常见，

可能由微血管床内的血流改变引起。因此，许多在先前检查中没有阻塞性

CAD的有症状患者，可能是评估冠脉微血管功能障碍和INOCA其他原因

的候选人（1）»冠脉微血管功能障碍风险最高的患者包括女性、高血压、

DM和其他胰岛素抵抗状态的患者（15）。有大量证据表明，关注冠脉或

微血管血流异常的检测有助于诊断微血管心绞痛，大量证据支持增加血流

变化检测可改善风险分层。除了非内皮依赖性和内皮依赖性微血管反应性

外，侵入性冠脉反应性测试还可以评估血管痉挛（2,4）。根据美国国立

卫生研究院-NHLBI赞助的WISE（女性缺血综合征评估），没有阻塞性

CAD的女性，冠脉血流储备受损（即＜2.32与10年长期随访的主要CAD

事件风险升高有关（p=0.03）（2）。在没有阻塞性CAD的女性中，心外膜

血管收缩也与较高的心绞痛住院率显着相关（p=0.0002）（2）。有预后证

据支持PETMBFR技术的新贡献；一些报告还指出使用CMR和超声心

动图技术的获益。图14概述了推荐的诊断评估路径。

推荐特定的支持文本

1.证据支持侵入性冠脉反应性测试的作用，包括来自WISE研究的预

后证据（1,2）0CorMicA（冠脉微血管心绞痛）试验，招募了没有阻塞

性CAD和阳性侵入性冠脉反应性测试的有症状患者（74%女性）（76名

患者进行干预，75名患者参加双盲对照组）。干预包括使用P受体阻滞

剂抗缺血治疗和ACEI,以及预防性护理（他汀类药物）和生活方式的改

变，包括戒烟，并且与6个月内心绞痛和生活质量的显着改善有关

（p=0.001）（4,16）0这项小型试验报告6个月时MACE无任何差

异（p=0.8）0

2.PET测量的峰值心肌血流量和MBFR,如降低时，可反映心外膜冠

脉和微血管床内的血流异常，并独立预测主要CAD事件的风险（5-7,

17）。MBFR的PET测量可改善风险分层，包括非阻塞性CAD患者，尤

其是怀疑有冠脉微血管功能障碍的女性（18）。

3.CMR已被用于评估MBFR0当针对侵入性冠脉生理学测量进行

验证时，在一项包括23名非梗阻性CAD患者的小型研究中，通过CMR

进行的像素级定量心肌灌注成像，能够识别冠脉微血管功能障碍（19）。

冠脉血流储备的增加可改善预后（12-14）。MBFR的负荷CMR研究

（n=21）,显示出与PET的合理一致性（20）0

4.用多普勒评估左前降支冠脉血流速度储备的负荷超声心动图，目前

可以在血管舒张剂负荷超声心动图期间，与室壁运动分析相结合。有限的

数据表明，在冠脉造影正常或接近正常、并在静息状态下，在基线检查和

负荷期间保留局部和整体左心室功能的患者中，冠脉血流速度储备异常

（＜2）,可增加临床和血管造影数据达到的增量价值，这些数据可为死亡

和非致命性MI等事件进行预后分层（21）。

5.3诊断测试中的成本价值考虑

关于成本的一般概念是分层测试（即，当一项测试之后进行更多测试

时）会导致更高的成本。为了尽量减少对下游测试的潜在需求，临床医生

应该选择最有可能回答特定问题的测试。

5.3.1CCTA和CAC扫描成本价值考虑

在门诊环境中，CCTA和负荷测试策略之间的长期成本通常相似

（1）oCCTA后更高的侵入性血管造影率与初始负荷测试后更多使用下游

负荷测试相匹配，导致在2-3年的随访中成本差异很小（1,2）0根据

CONSERVE（择期心导管的CCTA）试验，823名患者被随机分配到择期

或直接转诊ICA策略。入组仅限于有非紧急ICA指征的患者（3）。择期

转诊组包括CCTA指导的ICA使用。CONSERVE试验的择期组中，累

计诊断费用为1/83美元，直接转诊组的累计诊断费用为2,755美元

（费用降低57%）。在CCTA指导组中，应用了随访负荷测试并有助于

减少转诊至ICAO

最近，在CRESCENTI和II试验中评估了分层测试策略（2,4）0

根据CRESCENTI试验，CAC被用作指征测试，后续CCTA仅用于可

检测到CAC的患者或具有高验前风险的患者（2）0在此项试验中，近

40%的患者未接受CCTA，降低了诊断评估成本；该亚组报告无任何事件。

相比之下，随机接受运动ECG的患者中，有近一半进行了额外的确认诊

断测试。总体而言，CAC分层测试协议的1年成本显着降低（成本节省

16%;p<0.0001）（2）。此外，1年无MACE生存率,与运动ECG

相比，CAC指导测试组更高（97%对（90%）;HR:0.32;p=0.011）o

5.3.2运动ECG的成本价值考虑

运动ECG的经济证据支持分层测试可能会抵消其降低的诊断准确性

（1,2）。在决策模型中，与其他测试策略相比，运动ECG的分层测试和

择期负荷超声心动图，可提高诊断准确性和有利的成本效益比（2）。在医

疗保险队列中，与负荷超声心动图、MPI或CCTA相比，运动ECG观

察到的180天成本最低（3）0已有关于成本的RCT数据可用，根据

PROMISE试验，运动心电图的初始试验成本为174美元，比其他成像操

作的成本低50%以上（4）。在3年的随访中，与运动ECG（n=858）相

比，CCTA（n=4818）的平均成本差异高出1,731美元；然而，成本差异

的95%CI很宽（2美元到3,519美元），并且随机化没有总体差异

（4）。总体而言，根据PROMISE试验结果表明，负荷测试与类似的费用

和超过?3年随访的CAD结局相关（4,5）。在一项包含824名有症状

女性的RCT中，运动ECG与MPISPECT相比，累积手术成本降低了近

50%（p<0.0001）,2年无事件生存率没有差异（p=0.59）（6）0

5.3.3负荷超声心动图成本价值考虑

与运动ECG和其他诊断程序相比，几个成本效益模型报道负荷超声

心动图的增量成本效益比增加（1-4）。在这些模型中，成本效益受到负荷

超声心动图诊断准确性提高的影响，从而延长预期寿命（1）0在最近的一

项系统评价中，证据支持负荷超声心动图或负荷MPI对那些具有中等验

前风险的患者具有成本效益（5）0运动超声心动图的CAD检出得到改

进，从而减少了诊室和急诊室就诊次数以及住院天数，与运动ECG相比,

可节省20%的成本（6）.在PROMISE试验中，有2,204名患者接

受了负荷超声心动图检杳，3