护理文件记录单书写规范及要求(2014新修订)

1二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记23.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护技术操作规程》的要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并3护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业（2）医嘱单：护士应及时、准确执行，并做好谁执行谁签名，字迹（3）手术清点记录单：应在手术结束后及时完成，由手术医师、器（4）病重（病危）患者护理记录单：内容需客观、真实、准确、及时、规范；使用医学术语，文字工整、字迹清晰、5.护理文件书写内容客观、真实、准确、及时、完整，体现患者病情6.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后表述准确、无刮、涂、贴等现象4数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负二、体温单书写要求及内容写5.各项目眉栏和日期填写齐全，准确、规范，无刮、涂、贴等现象及住院日数等项目，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不5三、40℃~42℃横线之间1.红钢笔在40℃~42℃横线之间纵向填写入院、转入、手术、分娩、2.填写要求：入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目后划一竖24小时制，要求精确到分，转入时间由转入科室签写，死亡时间以2.将实际测量的度数，用蓝笔绘制于体温单35℃~42℃之间的相应64.若体温不升（低于35℃),为体温不升，在35°横线下测量时间点则在体温单40~42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”须经医师批准，履行相应手续后护士方可在体温单相应时间上注明（1）脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红直线相连。心（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外搏74.另外，使用呼吸机患者的呼吸以（R）表4.体温、脉搏、呼吸绘制时连线要直，点线密接8或特殊原因不能测量者，在体重栏内可用“卧床”表示）住院患者每周测量体重一次，并记录；病情危重或卧床不能测量的患者，应在体床不能测量者应在该项目栏内填写“卧床”字样，肢体缺如患者可写6.血压：以mmHg为单位填入。新入住9前半格，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面；如果医嘱开具的血压监测≤3次/天，则将监测的血压值记录8.“其它”栏作为机动，根据病情需要填写，如特殊药物9.用蓝黑墨水或黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师嘱有效时间在24小时以上，当医师注明停止时间后即失效，后者指医嘱有效时间在24小时以上，必要时用，医师注明停止时间后（3）手术、转科的医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线，在医嘱栏内用红笔写明“术后医嘱”或“转入医嘱”3.一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者或手术过程可先执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。补记的医嘱要4.长期医嘱执行单是护士执行长期注射给药、治疗后的记录，记（1）一律使用蓝黑墨水或黑碳素笔书写，要保持页面洁净，不得5.护理记录内容需客观、准确、及时、规范；并且使用医学术语，体2.护理记录应包括：日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施3.病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施要录入科时间，主诉，主要症状及体征，心理状态、给予的主要治疗和护理措施、专科护理指导、健康宣教等。有舌苔脉象描述及中医辩证期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等；内容要体现中医4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善（2）一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录与体温单（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变2、凡医嘱开具“病重”或“危重”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体5、死亡护理记录必须准确记录患者死亡具体时间，b、如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、固定是（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及