麻醉学 临床病案分析

麻醉学临床病案分析麻醉机病例1患者，男，20岁，行腹股沟斜疝修补术。全麻诱导后设定O21.0L/min，N2O2.0L/min，不久后SpO2逐渐下降。快速充氧可以暂时维持正常的氧饱和度。患者女41岁，行经皮肾穿刺取石术。吸入O22.0L/min，N2O4.0L/min和异氟醚维持全身麻醉。全麻开始不久，SpO290%，收缩压100mmHg----70mmHg，P100bpm---80bpm，肤色发暗。处理：O2分析仪低氧报警------更换------结果相同关N2OO28L/minSpO2>90%---98%,P100bpm.手术顺利病例2患者女40岁，50kg，ASAII级，行阑尾切除术。入室：NBP170/98mmHg,HR84bpm，R20bpm。查麻醉机无漏气，流量试验均正常。诱导芬太尼200ug，异丙酚100mg，顺式阿曲库铵20mg。插管顺利，SpO299%，静吸复合麻醉2%七氟烷。PETCO240mmHg。IPPVVT500ml，f10bpm，O2流量1L/min。病例3病例35min后……PETCO264mmHg，FiCO221mmHg，BP126/84mmHg，HR92bpm，T36.4℃。处理：查钠石灰颜色无明显变化，钠石灰罐不太热，排除恶性高热。改手动通气，O2加大10L/min，储气囊感觉正常。病例3PETCO252mmHg，FiCO220mmHg，双肺呼吸音清，CO2监测报警意外发现：呼气活瓣始终悬停在打开位置处理：更换呼吸活瓣PETCO236mmHg，FiCO20-1mmHg，手术顺利病例4男，44岁，73kg，施行CABG术。麻醉前麻醉机自检正常麻醉诱导芬太尼，咪安，泮库溴铵全麻插管机械通气顺利VT550ml，f10bpm。通气开始 CO3.5L/min，PAP30/18mmHg，CVP16mmHg，Peak28cmH2O。病例4随后2小时通气和血流动力学都维持稳定。体外循环前20minPeak逐渐升高至33cmH2O。通气机风箱不能到最顶端。改手动通气，残气清除系统和通气机溢出阀正常。体外循环期间检查麻醉机未发现异常。病例4体外循环后VT640ml，f10bpm。通气开始 CO6.9L/min，PAP30/18mmHg，CVP11mmHg，BP125/65mmHg.Peak25cmH2O。20minPAP上升到34/21mmHg,CVP25mmHg，快速通气，风箱不能到最顶端。Peak55cmH2O，BP95/55mmHg改手动通气，循环呼吸恢复正常，手术顺利结束。病例5患者，女，36岁，68kg，ASAII。拟行子宫切除术。麻醉过程：TEC6蒸发器术前用药：术前1小时口服舒乐安定。诱导：丙泊酚2.5mg/kg，舒芬15ug，顺阿0.3mg/kg。气管插管机械通气维持：O21L/min，N2O1L/min，地氟烷3.5%。调节通气参数维持PETCO230-35mmHg。病例55min后……低氧------心率慢------心跳骤停处理：关闭N2O,地氟烷纯氧通气，肾上腺素1mgivst！除颤250J病例5转归：恢复窦律，血压和SpO2恢复正常咪唑安定10mgiv，送PACU,急症胸片示肺水肿，动态血气监测短时间乳酸升高，其他正常。停镇静，患者清醒，4天后出院，无其他并发症。发生了什么？？？概述1目录CONTENTS低氧2气道压高3麻醉药过量483154例病例中，麻醉机问题占1/3，人为失误占1/4概述CONTENTS麻醉学是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学现在，麻醉学已远远超出单纯手术止痛的目的，工作范围也不再局限于手术室，它不仅包括麻醉镇痛，而且涉及麻醉前后整个手术期的准备和治疗Anesthesia麻醉

Consciousness

Movement

体动反应Pain痛意识/知晓麻醉分类：a)局部麻醉b)全身麻醉c)椎管内麻醉d)神经阻滞理想的全身麻醉必须在不严重干扰机体的生理功能情况下，具备四要素：a)镇痛完善b)意识消失c)肌肉松弛d)神经反射抑制全身麻醉分类：a)吸入麻醉

b)静脉麻醉

c)复合麻醉是将挥发性麻醉药蒸气或气体麻醉药吸入肺内，经肺泡进入体循环，在到达中枢神经系统发挥全身麻醉作用在体内代谢，分解少，大部分以原型从肺排出，少量通过肝肾代谢排出，因此易于控制，较安全有效，是当今临床麻醉中常用的一种方法，但成本较高吸入麻醉输送新鲜气体氧含量过低或流量过低1吸入麻醉药浓度过高或过低2通气不当，气道压过高，通气不足或过度3CO2重复吸入4严重麻醉机问题CONTENTS静脉麻醉是使用液态麻醉药物直接注入静脉，经血液进入体循环系统，在到达中枢神经系统发挥全身麻醉作用静脉麻醉药大部分通过肝、肾代谢排出体外，分解较多。由于直接从静脉注入，所以控制难度稍大。但成本较低因此也是当今临床麻醉中常用的一种方法将吸入麻醉与静脉麻醉两者结合起来，取它们两者的优点，相辅相成，是现在最为常用的一种麻醉方法。复合麻醉麻醉意外与麻醉机关系麻醉意外例数与麻醉机相关例数调查

Cooper等108920Caplan等(1997)379172AIMS20001072003,US580388麻醉意外与麻醉机关系麻醉意外(死亡或脑损伤)781例与麻醉机相关62例1995年2015年2.2%1995年前0.12%2005年后误操作：44例器械因素：18例Caplan等回顾性统计（2015年）呼吸回路（39%）与麻醉机相关麻醉意外Caplan等回顾性统计（1997年）蒸发器（21%）呼吸机（17%）高压供气（11%）其他（7%）误连接脱落过深过浅设置错误高Vt,Pi未减压麻醉意外与麻醉机关系与麻醉机相关麻醉意外人的误操作单纯器械因素31:通过加强监护、安全检查和人员培训，可以避免麻醉意外与麻醉机关系麻醉机的用途、特点、种类麻醉机的用途、特点、种类麻醉机是一种可以对多种气体和挥发性麻醉药进行输送,控制和辅助病人呼吸，同时在手术过程中对病人意识、痛觉水平进行调节的高级医疗设备麻醉机的作用为实施全身麻醉，将麻醉气体(安氟醚、异氟醚、七氟醚或氧化亚氮等)与氧气混合后输入气体循环系统，以完成麻醉为患者提供呼吸管理按功能多少分类:全能型:

结构复杂,功能齐全,电子或电脑控制,监测仪器,报警系统，有的还有自动记录系统，也称麻醉工作站普及型:

具备基本和重要的结构和部件,基本功能和安全保障系统轻便型:

具备麻醉机基本功能,结构简单,便于携带麻醉机的分类按流量高低分类:

高流量麻醉机:

气流量在0.5L/min以上低流量麻醉机:

气流量低达0.02~0.03L/min按使用年龄分类:

成人型麻醉机小儿型麻醉机兼用型麻醉机（附有小儿气路及小儿呼吸机风箱）按驱动控制方式可分为：气动气控：已淘汰气动电控：以高压气源为驱动力电动电控：以内置电机为驱动力气动气控型电动电控型气动电控型麻醉机特点主机内具有必备的报警系统配有功能完善的全能呼吸器装有高精度的麻醉药蒸发罐各种电子和机械监护仪使用方式：半开放式、半紧闭式、全紧闭式增加了排污麻醉呼吸机和治疗用呼吸机的区别麻醉呼吸机的作用：用于麻醉过程中辅助或控制病人呼吸及全面监测了解病人的呼吸状况治疗用呼吸机对机器本身要求较高，除了具备麻醉呼吸机的作用，精确度要求更高，功能更全面麻醉机结构和工作原理麻醉机整机结构麻醉信息管理系统（选配）监护插件模块（选配）监护仪（选配）集成回路电子流量计原装进口PENLON攀龙蒸发罐15寸彩色液晶触摸屏各部件作用麻醉机主要由：麻醉主机（供气源）吸收回路（钠石灰）风箱麻药蒸发器麻醉呼吸机气源流量计

……等组成气源及供气系统气源：麻醉用气体应为液化气体或压缩气体。压缩气体装在耐高压的贮气筒内或由中心供气系统供给气瓶：是贮存压缩氧气、二氧化碳、压缩空气和麻醉气体的密闭容器，该容器是由能抗物理因素和化学因素影响、耐高温的全钢制成气源高压气瓶：需用压力调节器减压，方可进入麻醉机一般气源输出压力为0.4MPa~0.6MPa.中央供气系统空气压缩机麻醉药物的色标：安氟醚橙色异氟醚紫色七氟醚黄色地氟醚蓝色氟烷红色笑气灰色氧气蓝色空气白色气源压力表：它指示麻醉机输入气源压力快速供氧开关供氧速度

35L/min～75L/min

共同气体出口氧气及麻醉药物混合气由此通过软管与病人吸收回路连接单向阀：位于气路箱内，作用是防止气体回流气控报警装置：氧气压力不足时开始有大于7秒的声音报警；由储气罐、换向阀、汽笛组成氧化亚氮截断装置：氧气供应不足时，笑气截断阀关闭，使笑气不能进入麻醉机气路流量计

是测定流动气体流量的工具，可精确控制气源减压后的气体流量，是麻醉机的重要部件之一串联型流量计：双管(0~1L/min,1~10L/min一般流量范围：氧气：0L/min～10L/min

笑气：0L/min～10L/min

空气：0L/min～10L/min氧笑联动功能：确保氧气输出

大于25%吸收器（CO2吸收回路）利用吸收剂有效地吸收循环回路里的患者呼出的CO2作用：贮存麻醉气体及氧气，按需排出废气，吸收CO2，它直接与呼吸道相通，协助完成呼吸过程结构组成：a）APL阀b)吸气活瓣c)呼气活瓣d)机控/手动转换开关

e)气道压力表f)CO2吸收器碱石灰/钠石灰钠石灰:由5%NaOH或KOH和95%Ca2OH2组成，制剂中含水15%-19%,另有0.2%二氧化硅起融合作用。颗粒大小以5-6mm的半圆形为最佳，这样吸收面积大，气流阻力小钠石灰的指示剂:在碱石灰中加有指示剂，可判断其吸收CO2的效能。碱石灰是强碱，吸收CO2后，pH下降至12以下，指示剂就会变色国产钠石灰进口钠石灰失效前失效后CO2吸收装置开启/手动开关开启皮囊气体新鲜气呼出气体在呼吸气体风箱驱动气体作用于折叠囊，将麻醉气体和氧气的混合气体压入患者肺内有呼气上升式风箱和呼气下降式风箱呼气上升式风箱易于观察回路泄漏情况。呼气下降式风箱不易做低流量麻醉，易产生呼末负压。风箱内部结构组成：溢气阀，折叠囊，底座，风箱罩等蒸发器一种能将液态的挥发性吸入麻醉药转变成蒸气并按一定量输入麻醉回路的装置其功能为:a)有效地蒸发挥发性吸入麻醉药;b)精确地控制挥发性吸大麻醉药的输出浓度麻醉蒸发器是麻醉机的重要组成部份，它的质量不但标志着麻醉机的水平，也关系到吸入麻醉的成败，直接涉及病人的安危b)高精度蒸发器a)简易式蒸发器分类：a)简易式蒸发器

b)高精度蒸发器

简易式蒸发器结构简单输出麻药浓度与气体流量流速、气体与液面的距离及接触面的大小、时间长短、液面温度等有关输出浓度不稳定高精度蒸发器具浓度输出恒定受环境温度，气流和压力的影响小气流阻力低麻醉药用量少蒸发器及旁通阀混合气体麻药麻醉机的工作原理麻醉机气路系统空氧混合器管道吸收回路患者回路麻药蒸发器等气路系统是麻醉气体吸入和呼出的控制通道气路系统组成部分：麻醉机工作原理麻醉机的工作原理气源流量计新鲜气储气囊呼吸回路病人挥发罐呼吸机监护仪信息管理网络废气排放麻醉机安全检查紧急通气装置:

证实有良好的简易通气装置高压系统:1)打开钢瓶阀门

2)证实至少有半筒氧气量

3)关闭氧气筒阀门检查中心供气系统:

正确连接,压力在3~4kPa检查低压系统初始状态:

1)关闭流量控制阀和蒸发器

2)检查蒸发器内药液水平,旋紧加液帽低压系统泄漏试验:

1)关闭麻醉机总开关和流