医疗保险政策培训报销医疗行业工作总结含内容模板两篇

社会保险知识大全医疗、生育保险主讲人：xxx时间：xx年xx月xx日01.医疗保险02.生育保险CONTENTS1医疗保险

基本医疗和大病医疗

险种养老工伤失业生育基本医疗大病医疗单位10％0.2%-0.8%0.5%0.7％6％2％个人8％－－城镇0.5％农村0－－2％－－基本医疗个人帐户（IC卡）个人帐户用于支付本人、参保人配偶、父母或子女的门诊医疗费用及住院起付标准、核准医疗费用的自付部分，也可用于预防接种的疫苗费用（按规定免费的除外）。凭社会保险卡到定点医疗机构看病。类别划入额充卡45岁以下缴费工资的4%卡内金额用完后，由个人用现金垫付。卡内金额有节余时，属基本医疗范围的费用，凭社保卡、收据及门诊病历、付方、检查报告单等有关就医资料，到社保基金中心办理个人帐户充兑现金手续（简称充卡）45岁-退休缴费工资的5%退休退休金的6%参加大病医疗的外来工无门诊报销病种报销个人帐户年度额用完后（参加大病医疗的超过年社平4%以上），符合病种的，进行门诊病种首次或年度审核后，可进入报销可报病种：25种－中额费用病种22种－高额费用病种3种门诊病种审核认定程序经社保中心确认的医疗门诊专家，可开具本专科病种《市医疗保险门诊病种审核认定书》（简称《认定书》），《认定书》需经专家填写签名、医院医务科审核、医疗保险经办机构核准。自2008年10月6日起，各医院使用的诊断证明书不再做为门诊报销病种认定和年度审核的依据。门诊病种22种中额病种如下结核病（活动型）慢性阻塞性肺气肿并感染肺心病、风湿性心胀病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常冠心病（反复心绞痛或心肌梗塞）高血压病II期以上（含II期）慢性肾炎慢性肾功能衰竭子宫内膜异位症脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞糖尿病慢性肝炎（中度或以上）肝硬化溃疡性结肠炎精神分裂或躁狂抑郁症肌萎缩侧索硬化系统性红斑狼疮类风湿性关节炎痛风多发性肌炎多发性硬化重症肌无力震颤麻痹中额费用病种22种高额费用病种3种限额5500元（含个人自付部分，下同），合并二个中额病种的，限额为7000元各种恶性肿瘤11000元（大病医疗保险的上限为9000元）骨髓移植术后50000元肾移植术后55000元核准医疗费用报销比例在职50%退休60%在职80%退休85%职工医保门诊报销举例例：一退休人员每月划入个人账户50元，一年共划入个人账户600元，患有糖尿病和痛风，一年共花费门诊医疗费8600元，则他可报销多少元？解：该职工超过一年个人账户的门诊医疗费为：8600－600=8000（元），他患有两个中额费用病种，一年最高报销限额为7000元，则他可报销门诊医疗费用：7000×60%=4200（元）住院费用的报销比例起付标准以下部分自付住院费用的最高支付限额参保时长支付限额参保<6个月职工社会平均工资的5倍6个月≤参保<12个月职工社会平均工资的15倍参保≥12个月25万/社保年度注意：中断缴费2个月或以上再次缴费时，视同新参保职工医保住院报销举例一在职职工参加职工基本医疗保险，连续缴费1年以上，在广东省中医院珠海分院住院治疗，发生住院医疗费用10700元，全部为符合规定的核准基本医疗费用，则统筹基金应支付多少元？个人需自付多少元？例广东省中医院珠海分院属三级医院，起付标准为700元，报销比例为92%，则，统筹基金支付：（10700－700）×92%=9200元个人需自付：（10700－700）×8%＋700=1500元解住院费用结算办法参保职工从缴费的次月开始享受住院时，出示本人的社保卡和身份证，并按定点医院的规定预付押金出院时，由定点医院计算出住院费用总额和个人自付及自费部分，自付和自费由个人自付，其余部分由医保经办机构与定点医院按规定结算。市外转院诊治危重伤病者，转院才能抢救的；经多次检查会诊，诊断仍不明确的；专科疾病，首诊医院无条件继续诊治的；因病情需做某项检查治疗，本市未开展该项业务的转院条件由本市三级医院或专科医院的主管医师填写申请表，科室负责人签名同意，经医务科审核，院长签字，报市社保基金中心核准，可转往省内的上一级定点医院审批程序2生育保险生育待遇生育待遇分为“生育医疗费”（即女职工在孕期、产期内所发生的符合规定的医疗费用）和“一次性分娩营养补助费”两部分。生育医疗费顺产4350元难产5340元剖腹产7320元多胞胎每多一胎增付规定标准的50%一次性分娩营养补助费按全市上年度在岗职工月平均工资的50%计发。（2218×50%=1109）

“计划生育手术待遇”实行定额给付放置（取出）宫内节育器200元皮下埋植术300元流产术600元引产术（其中怀孕满24周以上的按顺产待遇标准支付）2380元输精管结扎术600元输卵管结扎术990元输精管复通术2980元输卵管复通术3570元其中“生育医疗费”实行定额给付，一次性营养补助费按全市上年度在岗职工月平均工资的一定比例计发。领取生育保险待遇的条件生育保险基金不予支付的情形超过18个月才来申领生育或施行计划生育手术相关费用的（以生育或施行计划生育手术的时间起算）违反国家、省、市计划生育政策的生育费用国家、省、市有关法律法规及政策规定的其他情形参保人自用人单位缴费次月1日起可享受生育保险待遇。其中享受生育待遇的，还须同时具备以下条件：符合国家、省、市计划生育政策生育时在保。参保人可享受的生育待遇按本人缴费时间确定生育当月累计缴费时间1年以下的，按规定标准的30%支付生育当月累计缴费时间满1年及以上的，按规定标准的100%支付申领待遇提供的材料注：异地或境外剖腹产的须提供社会保险经办机构指定的医疗机构出具的生育情况证明或提供生育所在地医疗机构电脑打印的住院费用明细清单和出院证明；难产的须提供住院费用明细清单或医嘱复印件申领生育待遇申领计划生育手术待遇参保人本人户籍所在地出具的《计划生育证明》施行手术的医疗机构或计划生育服务机构出具的诊断证明或手术证明新生儿出生医学证明（死亡、流产证明）或户口簿参保人本人身份证参保人本人身份证费用凭据诊断证明及费用凭据(注)代为申领的，代领人须提供其本人身份证注意问题享受了生育保险待遇的参保人在同一用人单位必须继续参加生育保险01生育而引起的合并症、并发症，所发生的医疗费用符合基本医疗保险范围的，按基本医疗保险的有关规定执行02用人单位欠缴生育保险费期间，参保人发生符合本办法规定的费用，由用人单位垫付咨询电话：1233303THANKS医保政策培训officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummary宣讲人：时间：20XX.XX目录01医保政策概述02各类医疗政策03存在主要问题04医保管理要求医保政策概述第一部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残人。目前能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）。医保政策概述各类医疗政策第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。1、药品目录2、诊疗目录3、医疗服务设施目录各类医疗政策统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。三级医疗机构800元；二级医疗机构600元；一级医疗机构400元；定点社区卫生服务中心200元。二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标准，不予减半。各类医疗政策基本医疗个人自付大额医疗个人自付医院等级人员类别起付线甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注三级在职800元14%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；20万以上。（最高赔付30万元）2%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；退休11.2%二级在职600元11%退休8.8%一级在职400元8%退休6.4%定点社区卫生服务中心在职200元8%退休6.4%医保范围内项目的费用在10万元以上20万元以下的（含20万元）4%各类医疗政策病种参保状态自付比例年度支付限额备注慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）

医保范围内项目均按此比例支付

退休10%恶性肿瘤化学治疗和放射治疗在职20%

30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%肾移植术后抗排斥在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）退休10%高血压Ⅲ期伴并发症治疗在职20%

5000元退休15%糖尿病伴并发症治疗在职20%

5000元退休15%精神病在职20%

2000元退休15%各类医疗政策病种参保状态个人自付比例年度支付限额备注慢性重症肝炎肝硬化在职40%5000元使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏综合症在职40%1500元退休35%系统性红斑狼疮在职40%3500元退休35%慢性再生障碍性贫血在职40%10000元退休35%各类医疗政策费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注4.5万元到10万元（含10万元）6%乙类项目先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用全部自费。10万元到20万元（含20万元）4%20万元以上2%各类医疗政策医疗机构起付标准医保基金支付家庭（个人）支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%各类医疗政策医疗机构起付标准医保基金支付个人支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%各类医疗政策起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费用医疗等级在职职工退休职工一级医院10%8%二级医院13%10.4%三级医院16%12.8%各类医疗政策年度内住院次数三级医院二级医院一级医院在职职工退休职工在职职工退休职工在职职工退休职工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160各类医疗政策参保人员所发生费用分档标准(一个参保年度内)大额补充保险支付比例个人负担比例统筹金最高支付限额以上、10万元以下94%6%10万元以上(含10万元)20万元以下96%4%20万元以上98%2%各类医疗政策存在主要问题第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance1、自立项目：更换床单，收取一般专项护理费×。2、Ⅰ级护理Ⅰ护到底：患者从入院到康复出院均是Ⅰ级护理。3、无医嘱乱收费：深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉留置针的使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管的使用、深静脉置管的护理、电子生物反馈疗法。×4、乱收费：静脉高价营养治疗：输血收取。×5、医嘱、报告单与收费不符：如彩超报告2张，收费4次；×6、靠高标准收费：持续吸氧应按天收费，不应按小时收费、大量收取60毫升注射器。×7、出院带药超量：慢性病超过15天量。×8、出院违规带药及检查单：出院违规带静脉用药及注射用药；违规带检查单。×9、无指征用药：大量、长期使用高档抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦长达一个月×10、不合理用药：考虑结核且无发热表现，无需用左氧和氨曲南抗感染、三种抗生素联用到出院。×存在主要问题医保管理要求第四部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance一、严格执行《医疗保险定点医疗机构2011年医疗服务信用等级评定实施方案》及《评定标准》。二、严格执行《新型农村合作医疗管理规范》及《标准考核》。三、严格履行我院与各类医疗保险单位签订的医疗服务协议。四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。医保管理要求住院患者：（1）履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者及家属签字制度。（2）不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。（3）不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则，超品种、超剂量等过度医疗行为