医疗保险政策培训报销医疗行业工作汇报总结

医院医保常见问题及处理主讲人：汇报时间：2021年7月22日目录医保行为自查自纠加强管理,合理收费下一步工作医保行为自查自纠医院内部协同合作医院行为自查自纠医疗医技医院管理药品耗材医保办医保常见违规问题重复计费多记费用串换项目超医保范围支付与医嘱不符医保行为自查自纠-重复收费（1）收取呼吸机辅助呼吸费用的同时，重复收取氧气吸入费收取胃、肠粘膜剥离术费用的同时，重复收取经胃十二指肠镜检查、特殊治疗费收取心脏彩超费用的同时，重复收取普通二维超声心动图和普通心脏M型超声检查费收取监护费同时，重复收取心电监测、血氧饱和度(气管切开、气管插管、一般专项)费医保行为自查自纠-重复收费（2）收取静脉注射同时，重复收取静脉输液费收取氧气吸入同时，重复收取持续低流量吸氧费收取指脉氧监测费用的同时，重复收取血氧饱和度监测费收取急诊监护费的同时，重复收取门急诊留观诊察费收取留置针穿刺同时，重复收取静脉输液、静脉注射费三级护理、特级护理、重症监护、特殊疾病护理、新生儿护理不得重复收取5678医保行为自查自纠-多计费用（1）按照床位、护理(胃肠减压)、诊疗费计费原则，结算床位费超过实际住院天数转科床位费、护理费，只能按一天计价出院当天有治疗项目收费，住院诊察、护理收费.一次性注射器和输液器等一次性材料费用，实际销售数量大于出库数量未执行“持续低流量吸氧48元/日”计费规定“特殊物理降温费”和“微量泵或输液泵加收”应按小时收费，每日不得超过24小时行取经股动脉插管全脑动脉造影术多记X线计算机体层(CT)成象费用违反“凡属探查性质的手术，术中改做其他手术时，只收取其他手术费，不再收取探查手术费”规定，多记探查手术费违反“经肠、胃镜特殊治疗，每增加一个出血点、肿物加收80元”规定

某科室静脉血栓栓塞风险评估次数超过该科住院人数违反“经同一切口进行的两种不同疾病的手术，主要手术按全价计费，其他手术按相应手术费的50%计收”:规定部分项目(髋关节置换术、膝关节表面置换术、股骨头置换术、疝修补术)违反“同一手术项目中两个以上切口的手术，主要手术按全价计费，次要手术按其相应手术费的80%计费”规定胃肠减压、胸腔闭式引流、气管切开护理、门急诊留观诊查费和一级护理”等费用，应按日收费，每日收费不得超过一次医保行为自查自纠-多计费用（2）医保行为自查自纠-虚计费用钠石灰负压真空采血管预充式冲管注射器一次性氧气湿化瓶医用超声耦合剂一次性注射器输液器血糖试纸取石网篮PICC导管医保行为自查自纠-违规收费无胃肠造瘘违规收取肠内高营养治疗费用非中心静脉置管护理、非PICC置管护理收取动静脉置管护理费日常生活能力评定属“物理治疗与康复”项目，仅限康复科收取行阑尾、疝气、胆囊腔镜手术患者，收取“特大换药”“大换药”费用抽查发现五种耗材违规加价，涉及全膝系统-高屈曲度、人工瓣膜、气管插管及配件6.0mm5-10112、药物洗脱冠脉支架系统、植入式心脏起搏器Relia、RES01E医保行为自查自纠-超医保限定范围支付超范围收取疾病健康教育、预防保健项目及社区卫生类项目服务费用运动疗法每日医保支付不超过2次作业疗法每日医保支付不超过1次运动疗法与偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练同时发生时，医保只支付其中一项超医保限定

范围支付医保行为自查自纠-串换项目将可见光治疗(威伐光照射)串换为“手术仪器设备使用费冷光源项目疑似串通项目计费:单间费用串换成心电监护、重症监护等项目医保行为自查自纠-无医嘱收费深静脉置管术后不开置管护理，术后引流无护理记录吸痰与吸痰管、抢救与抢救记录不符手术病人无换药或少记，伤口感染无法解释费用与住院日期不符，把出院换药开在住院期间无医嘱收取室壁分析及左心功能测定检查检验项目与飞检检查项目:合理检查，收费与诊断、医嘱、病历、报告一致检验项目:打包项目，过度使用药品耗材:进、销、存病历质量内涵要求出院带药的量和种类要符合医保规定，并将药品的剂量、用法、用量记录在出院记录中，出院时不准带检查、治疗、康复费用、静脉输液以及病情无关的药物。加强病历内涵书写，强化四个合理，检查、治疗、用药病程中要有依据、有分析，(特别注意大型检查、用药，限制用药等病程中一定要有说明)。住院病历入、出院诊断一点要书写正确、完整，主要诊断书写的原则为本次住院治疗时间最长、消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大的疾病名称使用目录外药品或不符合报销条件的药品要及时签署(《自费项目知情同意书》及《病历审核不子支付表》加强管理,合理收费加强管理,合理收费（1）

五个一致诊断医嘱检查治疗报告按物价标准收费严格按照《泰安市医疗机构医疗服务价格》收费不得变通、分解、重复、自立项目收费不可打包收费治疗费材料费记账要细化到具体项目不可打包收费计费要准确无误收费不可有错记、漏记、多记床位费、诊疗费记账与住院天数一致加强管理,合理收费（2）合理用药为患者提供每日费用新项目准入制度严禁开搭车药物、以药换药、以物换药同等要求适用于检查、治疗、耗材等项目各病区严格执行收费公开政策务必为患者提供每日费用清单开展的新技术、新项目应按照准入制度及时向有关部门申请经批准后方可纳入报销范围未批准前有关费用为自费项目，使用时应向患者告知说明并签字下一步工作下一步工作加强对有关医保文件、知识的学习，从思想_上提高认识，杜绝麻痹思想落实责任制，明确医保管理人员及医护人员的工作职责，建立考核制度，做到奖惩分明完善医保智能审核系统感谢您的欣赏！主讲人：汇报时间：2021年7月22日医保政策培训officeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummaryofficeworksummary宣讲人：时间：20XX.XX目录01医保政策概述02各类医疗政策03存在主要问题04医保管理要求医保政策概述第一部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance基本医疗保障体系由城镇职工基本医疗保险、居民医疗保险、大学生医保、新型农村合作医疗、铁路医保、市直保健、市直离休、企业离休、伤残人。目前能进行系统结算的险种有：市直离休、市直保健、城镇职工医保、居民医保、大学生医保、铁路医保、新农合等（9个远城区）。医保政策概述各类医疗政策第二部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance参保范围：1、本市机关、事业单位、社会团体、城镇企业、民办非企业事业单位的职工和退休人员。2、办理了城镇基本养老保险的灵活就业人员。1、药品目录2、诊疗目录3、医疗服务设施目录各类医疗政策统筹基金“起付线”按医疗机构的不同等级确定。三级医疗机构800元；二级医疗机构600元；一级医疗机构400元；定点社区卫生服务中心200元。二次（含二次）以上住院时，起付标准减半。3、参保人员在定点社区卫生服务中心住院后，再到高级别定点医疗机构住院的，仍执行高级别定点医疗机构的起付标准，不予减半。各类医疗政策基本医疗个人自付大额医疗个人自付医院等级人员类别起付线甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注三级在职800元14%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；20万以上。（最高赔付30万元）2%乙类项目，先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；退休11.2%二级在职600元11%退休8.8%一级在职400元8%退休6.4%定点社区卫生服务中心在职200元8%退休6.4%医保范围内项目的费用在10万元以上20万元以下的（含20万元）4%各类医疗政策病种参保状态自付比例年度支付限额备注慢性肾功能衰竭需作肾透析治疗在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）

医保范围内项目均按此比例支付

退休10%恶性肿瘤化学治疗和放射治疗在职20%

30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休15%肾移植术后抗排斥在职13%30万元（与住院、门诊紧急抢救合并计算）退休10%高血压Ⅲ期伴并发症治疗在职20%

5000元退休15%糖尿病伴并发症治疗在职20%

5000元退休15%精神病在职20%

2000元退休15%各类医疗政策病种参保状态个人自付比例年度支付限额备注慢性重症肝炎肝硬化在职40%5000元使用医保范围内属乙类的项目时，需先自付10%，再按此比例支付。退休35%帕金森氏及帕金森氏综合症在职40%1500元退休35%系统性红斑狼疮在职40%3500元退休35%慢性再生障碍性贫血在职40%10000元退休35%各类医疗政策费用段甲类项目自付比例其他范围内项目自付比例备注4.5万元到10万元（含10万元）6%乙类项目先自付10%，再按甲类项目自付比例支付；适当放宽项目先自付30%，再按甲类项目自付比例支付。使用体内置换人工器官、体内置放材料，国产的个人自付35%，进口的个人自付50%；使用医保范围外项目的费用全部自费。10万元到20万元（含20万元）4%20万元以上2%各类医疗政策医疗机构起付标准医保基金支付家庭（个人）支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%各类医疗政策医疗机构起付标准医保基金支付个人支付惠民医院200元80%20%一级医疗机构200元80%20%二级医疗机构400元70%30%三级医疗机构800元60%40%各类医疗政策起付标准以上、封顶线以下的住院医疗费用医疗等级在职职工退休职工一级医院10%8%二级医院13%10.4%三级医院16%12.8%各类医疗政策年度内住院次数三级医院二级医院一级医院在职职工退休职工在职职工退休职工在职职工退休职工第一次800640600480400320第二次及以后400320300240200160各类医疗政策参保人员所发生费用分档标准(一个参保年度内)大额补充保险支付比例个人负担比例统筹金最高支付限额以上、10万元以下94%6%10万元以上(含10万元)20万元以下96%4%20万元以上98%2%各类医疗政策存在主要问题第三部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance1、自立项目：更换床单，收取一般专项护理费×。2、Ⅰ级护理Ⅰ护到底：患者从入院到康复出院均是Ⅰ级护理。3、无医嘱乱收费：深静脉置管、使用呼吸机回路装置、静脉留置针的使用、使用各类引流装置、氧管、吸痰管的使用、深静脉置管的护理、电子生物反馈疗法。×4、乱收费：静脉高价营养治疗：输血收取。×5、医嘱、报告单与收费不符：如彩超报告2张，收费4次；×6、靠高标准收费：持续吸氧应按天收费，不应按小时收费、大量收取60毫升注射器。×7、出院带药超量：慢性病超过15天量。×8、出院违规带药及检查单：出院违规带静脉用药及注射用药；违规带检查单。×9、无指征用药：大量、长期使用高档抗生素。抗生素阿莫西林舒巴坦长达一个月×10、不合理用药：考虑结核且无发热表现，无需用左氧和氨曲南抗感染、三种抗生素联用到出院。×存在主要问题医保管理要求第四部分performanceinworkplaceexecutioncomesfromcarefulexecutionworkplaceexecutioncomesfromperformance一、严格执行《医疗保险定点医疗机构2011年医疗服务信用等级评定实施方案》及《评定标准》。二、严格执行《新型农村合作医疗管理规范》及《标准考核》。三、严格履行我院与各类医疗保险单位签订的医疗服务协议。四、严格执行医院各项核心制度及相关管理规范。医保管理要求住院患者：（1）履行使用乙类药品、自费药品、大型辅助检查患者及家属签字制度。（2）不得过度检查、重复检查、重复收费、过度医疗。（3）不得违反医疗诊疗常规及联合用药原则，超品种、超剂量等过度医疗行为。（4）出院不得超剂量带药（慢性病15天），出院禁止带检查、治疗项目及静脉和注射药品。门诊患者：（1