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手术室对患者术中发生压疮原因分析品管圈鱼骨图

项目因素真因合计（例数）累计百分比患者因素患者自身疾病533.33%医护因素保护措施不足460%并发症局部皮肤受压受潮486.67%难免因素手术时间过长2100.00%手护圈真因验证自身疾病体位架不够或不适用保护措施不足局部皮肤受压受潮

为什么患者术中发生压疮患者方法环境营养状况过于消瘦过于肥胖患者年龄偏高心血管疾病活动障碍大小便失禁术中低体温糖尿病低蛋白血症长期卧床体位安置不当观察不到位,术前评估不准确，不全面床垫过硬本身已存在压疮恶性肿瘤设备与材料手护圈鱼骨图解析手术被迫体位手术时间过长体位垫不够或不适用护士长监管不力防护用具使用不当培训不到位编号为何患者手术压疮发生率高要因选定表评分备注1护理人员缺乏培训宣教242护理人员责任心缺乏263患者年龄偏大、体形过胖284患者自身疾病因素（低蛋白血症、严重营养不良、瘫痪、心血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、脊椎损伤、镇静和发热）3445患者手术体位安置不当246术中低血压时间较长267手术时间过长，局部组织持续受压4018术中低体温时间较长329手术床过硬、使用约束带过紧或其他保护措施不足36310麻醉药物阻滞2211受压皮肤潮湿（受到汗液、尿液、各种引流物的刺激或术中血液、体液、大量的冲洗液造成液体外溢）382评分:紧密相关5分,一般诱因3分,无关紧要1分

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