经口内镜下肌切开术及其衍生技术应用的研究进展2023

经口内镜下肌切开术及其衍生技术应用的研究进展2023受限及食管下括约肌(LES)松弛障碍，临床症状主要表现为吞咽困难、括药物治疗、内镜下注射肉毒杆菌毒素、球囊扩张术和腹腔镜下Heller2007年，Pasricha等在动物模型中开发了一种崭新的使用黏膜下隧道的内镜下肌切开技术，随后2010年Inoue等发表了一种新型内镜技术用于治疗贲门失弛缓症——经口内镜下肌切开术(POEM)。首次报道后，POEM在全世界迅速开展，许多文献相继报道了POEM具有疗效显著,安全性高等优点，长期症状缓解率达73%~91%,与LHM疗效无显著差对POEM的手术步骤进行着不断地优化和改进，包括开口位置的改变，在原有术式的基础上开创新的手术方式，达到更好他食管及食管外疾病的治疗，解决了更多临床问题。(一)术前准备1.食管清理：术前要求患者禁食48h,麻醉前常规使用内镜清理食管腔中食物残渣及液体，并使用无菌水冲(二)传统操作步骤2.建立黏膜下隧道：传统POEM于食管前壁距胃食管交界处(EGJ约10cm处予10mL含0.3%靛胭脂的生理盐水进行黏膜下注射,水垫形成后电刀切开黏膜形成隧道开口。传统隧道开口为纵型切口，长度约1.5cm。通过类似ESD技术分离黏膜与肌层至EGJ下方2~3cm,建立黏膜3.肌层切开：于隧道内从EGJ口侧5~7cm至其下方2cm切开食管环形疾病，传统POEM的禁忌证包括合并其他系统疾病无法耐受手术，及食(1)气体相关并发症：主要包括皮下气肿、气胸、气腹、纵隔气肿，发生率各项报道不一，在Costamagna等的研究中发生率高达100%。目前研究认为气体并发症的产生与气流冲击及局部组织水含量增多所致的贲(2)黏膜层及肌层损伤：手术过程中可能发生黏膜层和肌层损伤，严重(3)出血：术中急性出血可在找到出血点后使用电凝或止血夹止血，出血点不明确时可采用内镜对全食管进行加压止发生率在10%~60%,POEM术后GERD发生率略高于Heller肌切开术面进行不断尝试，提出了对原有标准术式的不同观点，主要争议点在于：肌切开深度、肌切开长度、隧道开口方式及位置4个方面，这些因素都可1.肌切开深度：在POEM术中，多采用保留纵向术患者的一项长达3年的随访研究中，全肌层切开术与环形肌切开术手术效果相当，然而全肌层切开的患者术后食管下段括约肌压(LESP)和4s乙状结肠食管),单纯的环形肌切开术并不能有效改善症状，并对重症患尽管全层肌切开术能够缩短手术时间，但有247例患者的荟萃分析结果显示，前壁开口与后壁开口临床成功率、手术相关不良事件、术后反流情况相似，后壁开口的优势在于闭合时间更短，索纤维和His角作为天然的抗反流结构理论上可以减少术后反流的发生，单纯后壁切开术的患者中44.1%发现了严重糜烂性食管炎(芝加哥分级超过C级),而在保留吊索纤维的后壁切开术患者中仅有18.5%。保留吊索纤维的后壁肌切开术虽然不能完全避免GERD,但大大降低了GERD的严3.隧道入口类型：目前有横型、纵型及倒T型3种开口方式，文献中多采用横型开口。2012年，令狐恩强教授首次提出了横开口法POEM,后续有利于隧道内气体排除、开口小易于缝补、等，但会增加钛夹闭合开口的难度。后续令狐恩强膜约1.0cm,倒T型开口的优点在于切口短，面积大，内镜易进入，隧4.肌切开长度：食管肌和胃肌切开术的常规切开长度分别为7~10cm和道法适用于I型和Ⅱ型患者，对于Ⅲ型贲门失弛缓症或其他痉挛性疾病，近年来内镜医师针对POEM操作过程中遇到的问题及预后情况，创新性下肌切开术(U-POEM)、双隧道经口内镜下肌切开术(DT-POEM)、开放口腔内镜下肌切开术(O-POEM)、经口内镜下肌切开术+胃底折叠术下隧道时，采用注水代替注气，并在水下完成肌切开术，2016年由Binmoeller和Bhat完成了第1例U-POEM,证明了该技术上的可行性。U-POEM改良的目的在于改善手术视野及减少手术带来的气体相关并发发症高危患者(如严重COPD患者),可降低气胸、气腹等并发症的发生2.DT-POEM:目前DT-POEM有两种形式，第1种由Nabi等提出，改或黏膜下纤维稀疏，在建立隧道过程中往往出现黏膜层和肌层分离不良。对于严重的黏膜纤维化患者在第1条隧道建立困难的情况下，可沿对侧食管壁重新建立第2条隧道替代原隧道继续完成POEM。在Nabi等对104例严重黏膜下纤维化患者的回顾性研究中，双隧道单隧道组(98.4%比68.3%),无严重不良事件发生，仅16.3%的患者出第2种为我国张国新团队提出，在常规隧道对侧建立第2条隧道并切开环形肌束,其改良目的在于更好地降低术后4sIRP,主要适应证为术前4sIRP较高(>30mmHg,1mmHg=0.133kPa)的患者。对其纳入30例患者的随机对照研究显示，双隧道组POEM术后4s降低LES压力效果优于单隧道切开术。尽管4sIRP<15mmHg是贲门失弛缓症手术治疗成功的标志，但术后过低4sIRP会增加术后反流的风险，因此双隧道法更适用于术前4sIRP显著增高的患者，对于双隧道法术后GERD的发病率目前暂无定论，仍需进一步随访跟踪。对于术前4sIRP较3.O-POEM:O-POEM与传统POEM的区别在于切开黏膜进入黏膜下层后，不建立隧道而直接行肌切开术。其目的在于低手术难度。在刘冰熔教授团队一项82例的随访研究中，O-POEM的临床成功率为96.3%,手术相关不良事件的发生率为12.2%。改良后的POEM平均手术时间仅为24min,且建立隧道过程中食管黏膜创伤也相4.POEM+F:贲门失弛缓症的治疗方式以破坏LES为主，因此GERD是益于LHM常规合并胃底折叠术以对抗术后反流。近年来，人们对POEM术后的GERD越来越关注，Inoue等于2018年首次报道了POEM+F技术，即POEM标准过程完成后，内镜从黏膜下隧道进入腹膜腔，底折叠术，以此建立抗反流机械屏障，其目的在的患者未发现反流性食管炎，11.1%的患者24hpH阻抗监测食管酸暴露时间异常，远低于其他常规POEM的报道。在Inoue等的研的21例患者术中无围术期并发症发生，且在2个月后的随访中，几乎所有POEM+F患者(20/21)都保持了折叠瓣的完整性。然而目前POEM+F41.2%患者在3个月后出现的折叠瓣松动，17.6%的患者金属夹压迫处引起食管胃交界处胃黏膜坏死和溃疡。目前结果来看PO第1次报道于2016年，用于治疗Zenker憩室。Z-POEM手术方式与传统POEM略有不同，首先在憩室近端1~3cm处建立黏膜切口作隧道入开放性外科憩室切除术创伤性较大和软式憩室镜辅助内镜切除术复发率成功率为96.3%,临床复发率为11.2%,手术并发症的发生率为12.4%。Z-POEM的局限性在于与软式内镜相似，最佳适用于治疗大小3~5cm的于治疗幽门功能障碍疾病(如胃轻瘫等)的一种新型治疗手段。其手术过程与传统POEM类似，即沿胃大弯在幽门上方4~6cm处作黏膜切口，暴露并分离黏膜下层，建立黏膜下隧道至十门近端2cm处切开幽门环肌直至隧道终点处，最后封闭隧道。2013年Khashab等等成功开展第1例G-POEM治疗难治性胃轻瘫，证明了这项技术的可行性，自此G-POEM技术便不断发展，一项纳入196例患者的荟萃分析显示，G-POEM技术成功率为100%,总体临床成功率为82%,尽管临床成功的定义尚未标准化，多数患者治疗失败的预测因素,在一项纳入29例患者随访6个月的回顾性研究中，针对不同病因，特发性、术后、糖尿病性胃轻瘫症状缓解率分别为92%、80%、57%。然而另一项长达4年的随访中糖尿病性胃轻瘫手术缓解率达86.5%,优于其他病因导致的胃轻瘫。Vosoughi等对75例患者随访12个月的手术成功率仅为56%,提出胃轻瘫症状评分高于2.6分和4h胃潴留率>20%是手术成功的独立预测因素，并不建议G-POEM用于常规治疗性巨结肠患者，原理是通过切开痉挛性肠段改症状。既往先天性巨结肠患者通常经外科手术治术，但该手术并发症发生率高达40%,经肛门或直肠的微创手术也有相关长期随访研究报道该手术的技术成功率为100%,所有患者便秘症状明显道的方式延伸了肌切开长度，