心力衰竭与药物治疗

心力衰竭与药物治疗北京安贞医院心内科康云鹏康云鹏北京安贞医院心内科副主任医师中国老年保健协会心血管预防与康复专业委员会委员国际血管联盟围手术期管理委员会委员；全科学苑医学平台编委；《中国心血管病研究》杂志青年编委主持和参与多项临床研究，发表核心期刊及SCI多篇。参编《临床实用心血管病学》，《心血管内科常见病用药处方分析》，《心脏急危重症处理》等专业书籍。擅长常见心血管疾病如冠心病，高血压，高脂血症，心肌病，心律失常的诊断与治疗。对于心血管危重症如心肌梗死及并发症，危重心力衰竭的救治，危重症辅助器械应用上有丰富的临床经验。各类心血管疾病的心脏康复指导，心肺运动试验实施与解读上，综合管理方案制定。目录/CONTENT目录/CONTENT01心力衰竭的现状与危害02心力衰竭的临床表现及评估03心力衰竭发生的机制04心力衰竭的药物治疗原则05各种药物的机制，适应症及禁忌患病率发病率病死率患病率发病率病死率•全世界大约有2600万成年人患有HF1；发达国家约有1-2％的成年人患有HF，>70岁的人群患病率上升至10％以上2•据2017年中国心血管报告显示，慢性心力衰竭的患病率为0.9%(男0.7%，女1.0%)3•慢性HF患者的5年病死率高达50％4-51.Ponikowskietal.ESCHeartFail2014;1:4-25;2.Ponikowskietal.EurHeartJ2016;37:2129–2200;3.中国心血管报告2017;4.PieterSigrunHalvorsen.presentedinESC2018；4.Benjaminetal.Circulation2017;135(10):e146-e603;5.Rogeretal.JAMA2004;292:344–5023血流动力学不稳水钠23血流动力学不稳水钠潴留1呼吸困难6心衰患者面临的问题uu心力衰竭患病率高，病死率高、再住院率高，是重大的临床和公共卫生问题u药物和器械治疗，仅仅减少死亡率3540残存风险高达60－65%u心衰患者出院后临床转归不尽如人意u心衰住院患者出院60-90天内死亡率和再入院率分别达15%和30%临床状态心衰是一种渐进性疾病，其心脏结构和功能持续恶化临床状态随着病情恶化随着病情恶化，急性发作的频率越来越高，导致住院率高并且死亡风险增加1-7急性失代偿发作急性失代偿发作疾病进展死亡1.Ahmedetal.AmHeartJ2006;151:444–50;2.Gheorghiadeetal.AmJCardiol2005;96:11G–17G;3.Gheorghiade,Pang.JAmCollCardiol2009;53:557–73;4.Hollandetal.JCardFail2010;16:150–6;5.Muntwyleretal.EurHeartJ2002;23:1861–6;6.McCulloughetal.JAmCollCardiol2002;39:60–9;7.McMurrayJJ.etal.EurHeartJ.2012;33(14):1787–1847对心力衰竭的认识•希波克拉底：心脏是能发出热力的“火炉”，两肺是为了给“火炉”扇风，这种热力在婴儿时最高，以后随着疾病，而逐渐衰弱下去，到死的时候就完全消失了。I心衰：心血管领域尚未被征服的“挑战”“在过去的半个世纪，心血管疾病(CVD)预防、诊断和管理进步明显，发达国家CVD死亡降低了2/3，急性冠脉综合征(ACS)、瓣膜和先天性心脏病、高血压、心律失常的病死率都显著降低。只有心衰领域是个例外”。IIl慢性心力衰竭的现状u心力衰竭患病率高，病死率高、再住院率高，是重大的临床和公共卫生问题。u药物和器械治疗，仅仅减少死亡率3540残存风险高达60－65％。uChina-HF对88家医院8516例心衰患者分析显示，心衰住院患者病死率5.3%。心力衰竭的危害影响器官功能心律失常心力衰竭（HeartFailure）的定义•是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能•心排血量不能满足机体组织代谢需要•以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现心功能不全定义•特殊检查发现心脏收缩或舒张功能障碍，而没有表现出临床症状。心力衰竭的分类发生速度：急性心力衰竭/慢性心力衰竭发生部位：左心衰竭右心衰竭全心衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭心力衰竭的基本病因（一）原发性心肌损害：（1）缺血性心肌损害：冠心病、心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常见的原因之一（2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原发性扩张性心肌病最为常见（3）心肌代谢障碍性疾病：以糖尿病心肌病最为常见心力衰竭的基本病因（二）心脏负荷过重（1）压力负荷过重（后负荷）：常见于高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄。（2）容量负荷过重（前负荷）：常见于心脏瓣膜关闭不全及先天性心脏病：房缺，室缺，动脉导管未闭。l知识要点总结•前夫（负）后夫（负）不给力•后负荷增加：压，窄（高血压，肺动脉高压，主动脉狭窄，肺动脉狭窄）•前负荷增加：先（先心病）关（各种关闭不全）贫（贫血）甲（甲•注意来源是左（心）还是右（心）：三肺是右心力衰竭的诱因（重点）1.感染：呼吸道感染最常见，也是最重要的诱因。2.心律失常：房颤是最常见的心律失常，其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常均可诱发心衰。3.血容量增加：如静脉输注含钠盐的液体过多，过快。4.过度体力劳累或情绪激动：妊娠后期，暴怒。5.治疗不当：如不恰当停用利尿药或降血压药等。6.原有心脏病变加重或并发其他疾病：如冠心病并发心肌梗死，风湿性心脏病出现风湿活动等。心力衰竭的分期纽约心功能分级（NYHA分级）：无心梗或非急性心肌梗死记忆口诀一无二轻三明显四级不动也困难KILLIP分级：适用于急性心肌梗死导致的心衰记忆口诀一无二啰半三肿四休克l心力衰竭发病机制心力衰竭时最重要的病理生理变化可归纳为4个方面代偿机制心室重塑舒张功能不全体液因子改变左心衰竭症状及体征肺循环淤血心排出量减低组织器官灌注不足低血压，湿冷左心衰竭体征心脏体征---心脏扩大心率增快交替脉心尖区舒张期奔马律肺部体征---肺部湿性啰音（低位）灌注不足体征---低血压，脉搏弱，肢端冷不同程度的呼吸困难Il右心衰竭症状及体征体循环淤血为特点——心力衰竭患者的辅助检查l心力衰竭的综合治疗.心衰的症状和体征当症状恶化时何时与护士或医生联系.所有药物的详细说明.强调依从性的重要性.尽可能包括家庭成员在内饮食指导l心力衰竭的药物治疗心肌收缩力降低(心肾模式)——40-60年代——洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药新型药物，个体化靶向治疗----21世纪l心力衰竭的药物治疗目的治疗心衰的主要目的是减轻心衰症状延长生存期，提高生活质量，防止疾病进展•减少水钠潴留是改善症状、增加心脏收缩功能和血管扩张的第一步l心衰急性发作时—利尿剂I利尿剂大致可分为三类•噻嗪类：氢氯噻嗪•袢利尿剂（强）：呋塞米，托拉塞米，布美他尼•保钾利尿剂：阿米洛利，氨苯蝶啶l1应用利尿剂需要注意什么••血管扩张剂•较少研究证实血管扩张剂可改善短期和长期预后，但在危及生命的患正性肌力药物），•静脉正性肌力药物还可用于心源性休克的临时治疗，以防止血流动力•在等待进行机械循环支持治疗、心室辅助设备或心脏移植的患者进行l洋地黄类药物•人类从洋地黄类药物提取出地高辛治疗心脏病已经有200多年的历史。•地高辛可以降低心衰住院治疗的比例，但并没有降低患者的死亡率。•地高辛的有效治疗的安全范围窄，治疗量与中毒量非常接近，易发生中毒反应。l1学会识别洋地黄中毒反应•神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱•钾代谢紊乱：洋地黄中毒可以使细胞内钾离子释放增多从而导致高钾血症慢性心力衰竭患者改善生活质量预防或逆转心脏重构减少再住院，降低死亡率Notalenemiesareapparent……肾素-血管紧张素-醛固酮交感神经系统l肾素-血管紧张素抑制剂l血管紧张素转化酶抑制剂•禁忌证：①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）；②妊娠妇女；③双侧肾动脉狭窄•滴定：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量•肾功能：①血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml•min-1•（1.73m2）-1时慎用；②若血肌酐升高>30%应减量，升高>50%应停用•血钾：①血钾>5.0mmol/L时慎用；②血钾>5.5mmol/L，应停用ACEI•症状性低血压（收缩压<90mmHg）和左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄肥厚型梗阻性心肌病）患者慎用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂•滴定：从小剂量开始，逐渐增至目标剂量或可耐受的最大剂量抑制交感神经活性---β受体阻滞剂•禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞（无心脏起搏器）、心率<50次/分、低血压（收缩压<90mmHg）、支气管哮喘急性发作期•滴定：起始剂量须小，每隔2～4周可调整剂量。•维持：逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量（静息心率降至60次/分左右），并长期使用。突然停药会导致病情恶化。•出现心动过缓（50～60次/分）和血压偏低（收缩压85～90mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（<50次/分）、严重低血压（收缩压<85mmHg）和休克患者应停用•心衰恶化：容量负荷加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，β受阻滞剂应减量醛固酮受体拮抗剂糖尿病者(Ⅰ,B）•螺内酯，初始剂量10~20mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量•依普利酮，初始剂量25mg，1次/d，目标剂量50mg，1次/dββ受体阻滞剂抗心衰领域的新药应用脑啡肽酶 ↑血压↑交感神经活性↑醛固酮分泌脑啡肽酶 ↑血压↑交感神经活性↑醛固酮分泌诺欣妥通过代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断AT1受体↑心肌纤维化↑心肌纤维化↑心肌肥大↑水钠潴留*脑啡肽酶底物(按与脑啡肽酶的亲和力排序)：ANP,CNP,AngII,AngI,肾上腺髓质素,P物质,缓激肽,内皮素-1,BNPAng=血管紧张素;ANP=心房利钠肽;AT1R=血管紧张素II1型受体;BNP=B型利钠肽;CNP=C型利钠肽;NEP=脑啡肽酶;RAAS=肾素-血管紧张素-醛固酮系统•适应证：射血分数减低的心衰(Ⅰ,B）。•禁忌证：①血管神经性水肿病史；②双侧肾动脉重度狭窄；③妊娠妇女、哺乳期妇女；④重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；⑤对ARB或ARNI过敏•慎用：①血肌酐>221μmol/L（2.5mg/dl）或eGFR<30ml•min-1•（1.73m2）-1；②血钾>5.4mmol/L；③症状性低血压（收缩压<95mmHg）•用法：需小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小•脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用可能增加血管神经性水肿的风险，患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI36h•起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾新型降糖药：SGLT2i降低心衰风险SAVOR1EXAMINE2TECOS3EXSCEL4