病态肥胖产妇剖宫产麻醉管理-2011-03

病态肥胖产妇剖宫产麻醉管理-2011-03概述一般产妇剖宫产麻醉管理病理性肥胖产妇剖宫产麻醉管理产科麻醉并发症一般产妇剖宫产麻醉管理剖宫产指征反复试产产程过长试产失败难产先露异常横产式臀先露多胎妊娠胎儿窘迫疾病恶化先兆子痫心脏疾病肺部疾病出血前置胎盘胎盘早剥麻醉选择

区域麻醉

全身麻醉局部麻醉围麻醉期—产妇体位腔静脉受压子宫胎盘血流灌注

的3个机制静脉回心血量

CO和BP子宫静脉回流受阻子宫静脉压与子宫动脉灌注压主动脉或髂动脉受压

子宫动脉灌注压力围麻醉期–

产妇体位避免腔静脉受压

KinsellaSM.Editorial.Lateraltiltforpregnantwomen:

why15degrees?

Anaesthesia2003,58:835-7

血小板计数

常规产时血小板计数检查不能减少产妇麻醉并发症可疑的先兆子痫或凝血障碍子痫-plt>

80×109/L

MoodleyJ,etal.BrJObstetricsandGynaecology,2001,108:378–82.预防误吸麻醉诱导前2h应用清洁液固体食物禁食

6–8h

以下情况禁食时间更长病态肥胖，糖尿病，困难气道胎心率图异常抗酸药，H2受体拮抗剂和灭吐灵（甲氧氯普胺）减少产妇并发症剖宫产麻醉措施(1)患者仰卧位，右臀垫高将子宫推向身体左侧预先吸入100%O23–5min准备手术按压环状软骨，采用快速顺序诱导

propofol,2mg/kg(or

thiopental4mg/kg)

succinylcholine,1.5mg/kg合并低血容量或哮喘患者以氯胺酮1mg/kg代替硫喷妥钠剖宫产麻醉措施(2)只有根据PETCO2图确定气管导管位置后方可开始手术避免过度通气

(PaCO2<25mmHg)，

因其可以减少子宫血流而且可以引起胎儿酸中毒剖宫产麻醉措施(3)麻醉维持采用0.75MAC低流量吸入麻醉，50%

N2O与50%O2混合气体间断给予肌松药(美维库铵，阿曲库铵，顺式阿曲库铵或罗库溴铵)剖宫产麻醉措施(4)胎儿娩出后，20–30U/L缩宫素静脉滴入然后将N2O

浓度增加70%，

并且（或）加用静脉麻醉药：

propofol

opioid

benzodiazepine剖宫产麻醉措施(5)如果子宫收缩不良,应该使用阿片类药物，并停用吸入麻醉药也可肌注0.2mg

Methylergonovine(Methergine,甲基麦角新碱)，但会使血压升高15-MethylprostaglandinF2(Hemabate),0.25mg肌注剖宫产麻醉措施(6)吸引胃内容物以减少误吸风险手术结束时,

拮抗肌松药残余作用，拔除胃管，

患者清醒时拔管以减少误吸产科手术室配备困难气道箱配备常用的不同类型及型号的硬质喉镜片喉罩各种规格的气管导管气管导管引导装置逆行导引插管装置至少一种紧急无创通气装置纤维光学插管装置紧急有创性气道装置

(e.g.环甲膜穿刺术)呼气末二氧化碳监测仪局麻药和血管收缩剂病理性肥胖产妇剖宫产麻醉管理病理性肥胖美国国家卫生研究院肥胖分级

Ⅰ度：BMI30～34.9kg/m2Ⅱ度：BMI35～39.9kg/m2Ⅲ度：BMI＞40kg/m2病理性肥胖（morbidobesity）

BMI＞40kg/m2

BMI＞35kg/m2

并伴有明显合并症病理性肥胖产妇产科风险

手术时间延长、术中及产后出血、子宫内膜炎、伤口感染新生儿先天畸形、早熟、死产、难产产妇死亡率肥胖是麻醉相关的产妇死亡率重要危险因素住院费用肥胖产妇护理费用与BMI成正比肥胖是生育人群最大威胁之一病理性肥胖与OSAHS肥胖患者多患有OSAHS，80%～95%的OSAHS患者术前没有被诊断出来，可采用多导睡眠描记法快速诊断和持续正压通气（CPAP)治疗

出现以下症状应怀疑睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)

BMI>35kg/m2颈围>16英寸(40.64cm)频繁/大声打鼾睡眠中呼吸暂停睡眠中频繁憋醒白天严重嗜睡麻醉前评估

气道评估

Mallampati分级张口度颈围牙齿情况甲颏间距

下颌前移是否受限麻醉对肥胖产妇气道的影响肥胖孕妇的解剖变化使困难插管、低氧血症风险增加镇静催眠药、阿片类药物可加重上呼吸道梗阻，甚至诱发或加重呼吸暂停仰卧位、使用吸入麻醉药、肌松药导致FRC进一步减少，导致低氧血症

分娩镇痛(1)准备建立静脉通道，必要时行中心静脉穿刺置管选择适当袖带上臂过粗者可以采用前臂必要时做有创监测方便血气分析穿刺体位采取坐位，B超有助于识别棘突间隙分娩镇痛(2)硬膜外间隙确定常难以预测，可借助B超腰硬联合分娩镇痛代替传统硬膜外镇痛导管移位坐位穿刺置管改侧卧后再固定导管不慎穿破硬脊膜蛛网膜下腔镇痛分娩镇痛(3)产妇有镇痛要求即可开始实施分娩镇痛产房配备应急的人力和器械困难气道的设备随时可用产妇和新生儿心肺复苏设备随时可用

分娩镇痛方法静脉药物镇痛局部麻醉镇痛吸入麻醉镇痛经皮电刺激（TENS）针刺水疗精神疗法局部和区域阻滞技术局部浸润（Localinfiltration）阴部阻滞（Pudendalblock）宫颈旁阻滞（Paracervicalblock）椎旁阻滞（腰交感阻滞，lumbarsympatheticblock）硬膜外阻滞（腰、骶，Epidural,lumbarorcaudal）蛛网膜下腔阻滞（Spinal）腰硬联合阻滞（CSE,Combinedspinal-epidural）区域镇痛对胎儿/新生儿的影响子宫血液灌注良好

严重的低血压：可能对胎儿造成危害局麻药毒性：非常罕见的副作用胎心（FHR）变化周期性变慢（由于区域镇痛导致母体儿茶酚胺水平下降）Apgar评分和酸碱平衡状态不受影响现有药物对新生儿神经行为学影响尚缺乏研究PCEA推荐方案负荷剂量0.125%布比卡因+芬太尼25

g,8-15ml持续剂量0.04-0.065%

布比卡因+芬太尼2

g/ml5-15ml/hr追加剂量5-10ml锁定时间

15minNielsenetal.AnesthAnalg,1996,83:742–6

Palmeretal.AnesthAnalg,199,88(3):577-81

Rileyetal.Anesthesiology,1999,A1054

Eberleetal.AmJObstetGynecol,1998,179:150-155

CSEvs.Epidural镇痛后胎儿心率变化胎儿心动过缓的原因疼痛缓解－循环肾上腺素减少－子宫张力增加－子宫血流减少－胎儿心动过缓一旦胎心缓慢，应立即处理子宫左倾改变产妇体位给氧停用缩宫素！

硝酸甘油：400µg

舌下含服或100µgiv

特布他林（舒喘灵）：0.25mg皮下注射治疗低血压：静脉给予麻黄碱剖宫产麻醉

麻醉目标防止误吸如无禁忌首选椎管内麻醉准备（人员、设备、监测和体位）仔细评估和管理呼吸道减少心血管应激，积极处理高血压慎用椎管内、口服或者静脉阿片类药物麻醉选择剖宫产麻醉蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉

腰硬联合麻醉全身麻醉蛛网膜下腔麻醉

起效快、效果可靠和使用率高

穿刺困难、局麻药扩散过广、血流动力学不稳定和不能延长麻醉时间产妇臀部过大形成头低位，导致局麻药头侧扩散过快硬膜外麻醉

优点追加药物延长阻滞时间、减少运动过度阻滞、血流动力学较稳定和可用于术后镇痛椎管内麻醉穿刺失败与产妇BMI有显著相关性

阻滞平面高度与BMI和体重成正比，而不是身高

StrumEM,etal.AnesthAnalg,2004,99:1848-53腰硬联合麻醉麻醉效果快速而满意延长阻滞时间血流动力学较稳定可用于术后镇痛腰硬联合麻醉布比卡因(重比重)肌力恢复到T10(min)15mg12mg7.5-8.0mg+硬膜外25mg6.6mg+3.3µg舒芬太尼162.1±33.8140±16.5146±43.9110±27等比重，92±24高比重低剂量布比卡因DeSimoneCA,etal.Reganesth,

1995,20:90-4ChoiDH,etal.ActaAnaesthesiolScand,2000,44:214-9VercauterenMP,etal.Anesthanalg,1998,86:989-93LangesaeterE,etal.Anesthesiology,2008,109:856-63腰硬联合麻醉

药物腰麻硬膜外麻醉局麻药芬太尼吗啡布比卡因9-12mg15-35µg0.1mg2%利多卡因＋8.4%碳酸氢钠(10ml/1ml)50-100µg3.75mg最佳用药方案

DahlJB,etal.Anesthesiology,1999,91:1919-27低血压预防低血压可以影响子宫和绒毛间血流，引起胎儿缺氧、酸中毒和新生儿抑制扩容治疗，积极的治疗或预防性使用升压药减少腰麻用药量与麻黄碱相比，用去氧肾上腺素改善产妇血流动力学和胎儿酸碱值更有效NganKeeWD,etal.

AnesthAnalg,2008,107:1295-302布比卡因低血压发生率12mg9mg6.6mg+3.3µg舒芬太尼70%；LR1000preload，10mg麻黄碱58%；LR1000pre/500post;15mg麻黄碱33%；LR1000pre,5006%starch;5mg麻黄碱低血压的预防NganKeeWD,etal.Anesthesiology,2009,111:210-1TsenLC,etal.Jclinanesth,2000,12:378-82SarvelaPJ,etal.AnesthAnalg,1999,89:1257-62疼痛阿片类复合非甾体类抗炎药更有效瘙痒静注4mg纳布啡恶心呕吐静注50mg赛克利嗪（Cyclizine哌嗪类抗组胺药）比8mg地塞米松效果更好寒颤静脉应用杜冷丁25mg、可乐定150µg、多沙普仑100mg、酮色林10mg（5-羟色胺2受体阻断药）或阿芬太尼250µgWilder-SmithCH,etal.AnestheAnalg,2003,97:526-33SzarvasS,etal.JClinAnesth,2003,15:234-9全麻诱导（1）将患者的肩背部和头部垫高，使胸骨切迹与外耳道在同一水平线颈、肩和胸部合适的体位是插管成功的关键

全麻诱导（2）头高25º，吸纯氧至少3min或做4次深呼吸面罩通气或气管插管困难的危险因素

Mallampati分级≥3级

颈围≥40cm下颌前移受限严重的OSAHS孕妇肥胖、胸部前后径增加、气道水肿和胸颏间距减少会增加困难插管的风险全麻诱导（3）可采用清醒纤支镜气管插管上呼吸道表面麻醉，谨慎给予镇静镇痛药物使用插管型喉罩（ILMA）具有较高的插管成功率RahmanK,etal.Anesthesia,2005,60:168-71麻醉维持用药量根据去脂体重计算去脂体重=125%理想体重谨慎使用中长效阿片类药物肌松药可选择司可林（1.0-1.5mg/kg，不超过200mg）麻醉苏醒、拔管和恢复是至关重要的阶段

LemmensHJ,etal.AnesthAnalg,2006,102:438-42全身麻醉催产素使用三原则3IU负荷剂量催产素（快速输入，非冲击剂量，慢于15秒）3分钟评估间隔（若子宫张力不足，静注3IU补救剂量催产素）3倍总量催产素（初始剂量+2补救剂量）3IU维持剂量催产素（3IU/L以100mL/h输注）维持8小时当发生子宫持续收缩乏力时，选择3种药物（麦角新碱、卡前列素和米索前列醇）TsenLC,etal.IntJObstetAnesth,2010,19(3):243-5

术中及产后出血危险因素产后出血预测指标OR值P胎盘滞留产前出血多胎妊娠绒毛膜羊膜炎妊高征羊水过多年龄<20年龄＞40经产妇剖宫产初产妇剖宫产阴道分娩，年龄20-344.1(3.1-5.5)3.8(3.0-4.8)2.8(2.2-3.6)2.5(1.9-3.3)2.5(2.1-2.8)2.5(1.9-3.1)1.8(1.5-2.2)1.7(1.3-2.2)1.7(1.5-2.0)1.3(1.1-1.5)

参考

<0.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.01<0.001<0.001<0.0010.002BatemanBT,etal.Anesthanalg,2010,110:1368-73术后监测（1）肥胖患者增加并发症风险低氧血症肺不张深静脉血栓肺栓塞肺炎、肺水肿术后子宫内膜炎伤口感染伤口裂开术后监测（2）改善肺功能和防止深静脉血栓早期下床活动、胸部理疗和良好术后镇痛是预防并发症的关键硬膜外应用吗啡促进早期下床活动、减少肺部并发症和缩短住院时间

ASA关于肥胖患者监测建议OSAHS患者尽量减少阿片类药物使用椎管内麻醉时必须权衡使用阿片类药物的利与弊若PCIA使用阿片类药，应谨慎使用，避免连续输注使用非甾体类抗炎药或其他药物，减少阿片类药用量OSAHS患者辅助吸氧，直到呼吸空气能维持血氧饱和度OSAHS患者从恢复室转出后应连续监测血氧饱和度产科麻醉并发症孕产妇死亡率（世界）孕产妇死亡率（中国）中国孕产妇死亡率变化趋势图增加产科死亡率的危险因素高龄孕妇增多有合并症的孕妇增多病态肥胖增多，程度增大先心病及慢性疾病者寿命延长，怀孕率增高双胞胎，多胞胎率增加全麻局麻vs全麻vs区域麻醉GARAOverallDaviesJM,etal.anesthesiology,

2009,110:131-139.全身麻醉－气道管理（1）体重增加代谢和氧耗增加膈肌活动受限呼吸模式以腹式呼吸为主残气量下降明显，闭合气量改变不大呼吸道毛细血管扩张，粘膜充血

全身麻醉－气道管理（2）87名孕妇不同时间点Mallampati分级BoutonnetM,etal.BrJAnesth,

2010,104:67-71.全身麻醉－气道管理（3）Mallampati分级III～IV

是困难气道的独立危险因素全身麻醉－气道管理（4）1979年～1990年插管困难是导致麻醉相关孕产妇死亡的首要原因2003年～2005年全欧洲无一例孕产妇麻醉诱导时插管困难引起死亡的报道HawkinsJL,etal.ObstetGynecolSurv,1997,52:408–409.CooperGM，etal.BrJAnaesth,2008,100:17–22.全身麻醉－气道管理(5)认识加深、全面重视局部麻醉率提高紧急情况下喉罩的使用气道管理能力提高气道管理设备改进困难气道处理流程化全身麻醉－术后气道管理(1)密歇根（1985年～2003年）麻醉相关孕产妇死亡：8例麻醉诱导时通气困难孕产妇死亡：0例麻醉苏醒/PACU时气道梗阻孕产妇死亡：5例欧洲（2003年～2005年）麻醉相关孕产妇死亡：6例麻醉诱导时通气困难孕产妇死亡：0例麻醉苏醒/PACU时气道梗阻孕产妇死亡：3例全身麻醉－术后气道管理(2)提高对术后气道梗阻危险性的认识在麻醉苏醒期、病人转运过程中、术后第一天连续监测脉搏血氧饱和度对肥胖或呼吸睡眠暂停综合征者可使用呼末二氧化碳监护仪全身麻醉－返流误吸(1)腹压增高胃容量减少胃上抬由垂直位变为水平位黄体酮升高，食道和胃括约肌的张力下降，胃蠕动减弱，排空时间延长胎盘胃泌素分泌引起胃酸高分泌全身麻醉－返流误吸(2)20世纪50年代孕产妇分娩中返流误吸致死率为1:42000美国每年约100位孕妇死于返流误吸1990年～2003年ASA仅记录了2例孕产妇返流误吸病例全身麻醉尽可能采用区域麻醉，避免全麻风险准备好通气与困难气道的急救设备熟练掌握困难气道的操作流程充分吸氧去氮使用药物预防返流误吸制酸剂H2受体阻滞剂甲氧氯普胺（胃复安）快速序贯诱导（环状软骨施压）使用较细的气管导管加强术后气道监测区域麻醉低血压神经损伤感染心跳骤停区域麻醉－低血压发生率：20％～100％产妇不适：恶心、呕吐子宫胎盘灌注不良胎儿酸中毒处理左侧卧位/子宫推向左侧下肢加压包扎静脉液体负荷血管活性药物减少局麻药用量血管活性药物

麻黄素or苯肾上腺素？血管活性药物麻黄素or苯肾上腺素？KeeWDN,etal.Anesth

Analg,2008,107:1295–1302.√

50µgblous注意产妇心率减少局麻药用量

布比卡因？阿片类？剂量？减少局麻药用量(1)组1：

重比重布比卡因9.5mg+舒芬太尼2.5µg组2：

重比重布比卡因6.5mg+舒芬太尼2.5µgVan

de

VeldeM,etal.Anesth

Analg,2006,103:

187–190.减少局麻药用量(2)LeoS,etal.AnesthAnalg,2009,109:1600–1605.30%55%70%组1：重比重布比卡因7mg+吗啡100µg组2：重比重布比卡因8mg+吗啡100µg组3：重比重布比卡因9mg+吗啡100µg减少局麻药用量(3)TurhanogluS,etal.JAnesth,2009,23:353-357.组B：等比重布比卡因10mg组BF：等比重布比卡因4mg+芬太尼25µg减少局麻药用量(4)等比重布比卡因（+芬太尼10µg+吗啡200µg）ED50(operation)

=7.25mgED95(operation)

=13.0mg重比重布比卡因（+芬太尼10µg+吗啡200µg）ED50

(induction)

=6.7mgED95

(induction)

=7.6mgED50

(operation)

=11.0mgED95

(operation)

=11.2mgGinosarY,etal.Anesthesiology,2004,100:676–682.CarvalhoB,etal.Anesthesiology,2005,103:

606–612.减少局麻药用量(5)腰麻复合硬膜外阻滞布比卡因5～7mg+芬太尼25µgRoofthooftE,etal.CurrOpinAnaesthesiol,2008,21:259–262.

神经损伤(1)TsenLC.IntAnesthesiolClinFall,2002,40:67-88.DaviesJM,etal.anesthesiology,2009,110:131-139.1990年前、后产科麻醉相关并发症比率1990年至今产科麻醉相关神经损伤分类表发生率：1:2600~1:500000神经损伤(2)超声引导下脊麻/硬膜外阻滞最佳穿刺点可测量进针点至黄韧带的距离：进针深度目视下进入间隙：最大程度地减少直接损伤脊髓的可能麻醉进入了可视时代神经损伤(3)神经损伤(4)感染（1）发生率极低脑膜炎、蛛网膜炎、脓肿形成硬膜外脓肿通常源于皮肤感染；脑膜炎则通常源于口腔内的细菌SchneebergerPM等报道了4例草绿色链球菌脑膜炎同一位麻醉医师咽喉炎穿刺操作时未戴口罩SchneebergerPM,etal.Infection,1996;24:29-33.BaerET.Anesthesiology,2006,105:381-393.感染（2）卸下珠宝首饰洗净双手，推荐使用含有酒精的清洗剂戴无菌手套、戴口罩无须穿无菌衣短期硬膜外留置导管无须使用细菌过滤器HeblJR.RegAnesthPainMed,2006,31:311-323.

心跳骤停（1）

大多数发生心跳骤停的病人ASAI～II

1983-2002年Mayo诊所神经阻滞麻醉心跳骤停：26例（2.9:10000）全身麻醉心跳骤停：29例（0.9:10000）KoppSL,etal.AnesthAnalg,2005,100:855-865.心跳骤停（2）机制不明全脊麻副交感神经系统兴奋，心动过缓脊麻下，心跳骤停的病人儿茶酚胺释放减少布比卡因的毒性动物实验腰麻时发生的心跳骤停，仅在静脉使用肾上腺素治疗下，冠脉血流才能恢复提示：腰麻、硬膜外麻醉时发生的心跳骤停，应早期使用肾上腺素治疗RosenbergJM,etal.CritCareMed,1998,26:533-537.心跳骤停（3）布比卡因的毒性作用心肌收缩力下降严重心律失常预防与治疗密切监测心电图使用试验剂量硬膜外分次注射避免使用高浓度的布比卡因避免静脉内注射20%脂肪乳剂WeinbergGL.Anesthesiology,2006,105:7-8.WeinbergGL,etal.Anesthesiology,2008,108:907-913.CompanyLogo脂肪乳疗法(IIa,B)控制气道后剂量给予负荷量1.5ml/kg20%脂肪乳循环稳定后输入脂肪乳0.25ml/kg/min不少于10min若循环不稳定，考虑再次输入负荷量，输注速度增加至0.5ml/kg/min推荐极限剂量30min内不超过10ml/kg丙泊酚不能代替脂肪乳(III,C)脂肪乳和血管活性药物无效，应该实施CPR(IIa,C)PRMR=pregnancy-relateddeathsper100,000livebirths1979-861987-90BleedingEmbolismPIHInfectionCardioAnesthesiaother-myopathy心跳骤停可能的原因羊水栓塞肺栓塞出血（包括子宫破裂）心肌梗死，心肌病高位腰麻(或硬膜外麻醉)椎管内阿片类药引起的呼吸抑制局麻药过量或中毒产科麻醉发病率和死亡率

困难插管误吸脑脊液压力过低腰麻阻滞平面过高心跳骤停1980s1990s-2000s产妇死亡率归咎于麻醉方法:全麻比区域麻醉更危险重要问题孕妇心脏突发事件时应该怎样实施心脏护理

(CPR和ACLS