2024护理文书书写关键注意内容

2024护理文书书写关键注意内容产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一)(二)、分娩记录单造记录!!及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更语句通顺，标点正确；书写过程中如出现错字时在错字上，正确书写，每页修改不得超过三处。不小时计时制。如2014.1.1016:00护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，复签名(带教老师姓名/学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字),依法执业!!修改用笔要与书写用笔一致。体温单医嘱单(长期、临时)护理记录单(重症护理记录单、一般护理记录单)、手术护理记录单、手护士交班本产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一)(二)、分娩记录单体温单书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，体温单电子录入：只要录入数据准确完整，自动生成体温单；异常体温提醒：在其他选项，输入最近3天内37.5℃以上，点击查询，即可自动搜索出异每周需测录1次体重；有过敏史或药物过敏者填写药物名称，2种以上药物过敏者填多种药物；手术后日数”栏为手术(分娩)后的日数手术(分娩)当日为术日，术后次日为术后第1天；在上注释栏选择“手住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“手术2”,次日为手术后第一高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温录入电脑，自动生成降相连!测量。电子体温单前后2次体温相差1度，会出现异常体温提醒符号。记录外出时间和返回时间，超过24小时者前后体温不相连。24小时以内②脉搏短绌时：记录患者前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时录入到体收缩压120mmHg、舒张压80mmHg,记为“120/80”,不要带单位。新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少注意：新开的BID和QDBP,执行者应立即测量1次并记录。写在相应栏内。总入量/出量每24小时(7:00-7:00)总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为07:00。电子护理记录单按摄入量和排出量规范记录，点击鼠标右键统计24小时出入量，系统会自动统计。将统计后的数值录入到体温单上(带ml)摄入记录患者前一日24小时的总引流量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。(方1、新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、呼吸2次，连测3天，改为一天1次。(体温第一天测量次数不够者，加测一天)2、住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸一次；手术患者在术前一日晚增加一次，术后每日4次(在体温正常情况下),连测三天。3、体温超过37.5℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸每日四次；体温超过39℃以上者，日测体温、脉搏、呼吸每日六次为每日1次。长期医嘱：指医嘱有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后即失临时医嘱：指医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，(保存抢救、用药实时记录，在抢救用药登记本记录，保留药品空瓶)抢救结束后6h内医本一定要让抢救医师签名!规范执行在15分钟以内!(注意：并不是所有的临时医嘱执行时间均在15分钟以内，如皮试，检验等)3、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤销。护士发现有疑问的医嘱不1、病人转科后，原科室医嘱不能自动停止；2、新老系统衔接错误，电子医嘱停止，而老系统未停；需规范处理1、保持医生站和护士站电脑系统时间一致；不要出现执行时间早于开医2、医嘱开具后应及时执行。若执行时间能修改，医嘱开具后执行时间尽可能修改在15分钟内。发送，(之后护士要安排、关注、追踪结果)但强调执行确认时间必须在24小时内执行。4、化验类医嘱，如采血、痰培养、尿培养等，护士应确认接收，标本采5、护士皮试的执