腹膜透析处方调整

第一页，第一页，共三十二页。第二页，共三十二页。第二页，共三十二页。腹膜透析的基本原理及腹膜平衡试验昼腹膜透析的充分性第三页，共三十二页。第三页，共三十二页。腹膜透析的概念腹膜透析(peritonealdialysis,PD)是利用作为透析膜，向腹腔注入透析液，膜一侧毛血浆和另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度和渗透压梯度，,并不断更换透析液，以达到清除体内毒素，脱去多余水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。一、一、腹膜5透析的基本原理溶质的转运水的转运第四页，共三十二页。溶质的弥散转运弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即溶质的弥散转运弥散转运是由膜两侧的浓度梯度所决定，即溶质由高浓度一侧向低浓度一侧转运。M机体内肌酊、尿素氮等小分子代谢尾产物主要是通过弥散机制清除。溶质的对流转运■对流转运是由膜两侧的超滤率所决定，即水在由毛细血管侧向腹透液侧超滤时，伴有溶质由腹透液侧向血管侧转运。机体内中分子代谢尾产物主要通过对流机制清除。（一）溶质（5）的转运第五页，共三十二页。第六页，共三十二页。表示透析液的温度^Eax第六页，共三十二页。表示透析液的温度^Eax表示有效弥散距离曜F表示溶质的弥散常数5M)Js=P?AAC影响弥散转运(zh5n)的素Js表示溶质转运速率F表示膜通透性A表示有效透析表面积表示溶质的浓度差溶质浓度差改善方法0减少透析液留腹时间，增加透析次数♦溶质浓度差改善方法0减少透析液留腹时间，增加透析次数♦增加留腹透析液量◊增加留腹透析液量增加弥散转运坤"问的方法影响因素有效腹膜表面积。应用血管活性药物，增加毛细血管开放数目温度令透析液温度不应低于第七页，共三十二页有效弥散距离0预防腹膜炎，防止腹膜增厚透析时间有效弥散距离0预防腹膜炎，防止腹膜增厚透析时间<夜间湿腹第八页，共三十二页。寸流转运是由超滤所决定(第八页，共三十二页。寸流转运是由超滤所决定(ju&dlng),因而增加超滤时就增加对流转运。影响(yingxiang)素水的转运（zhuanyun水的转运（zhuanyun）水的转运主要靠超滤完成。腹膜透析时的超滤主要由腹透液和血浆间渗透压差决定，水份由低渗透压侧（血浆侧）向高渗透压侧（腹透液侧）转运。腹透病人水的清除，除与超滤脱水有关外，还与淋巴回流有关。病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量淋巴回流主要是指腹透液通过响隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统。第九页，共三十二页。Q表示超滤率Q表示超滤率对水的通透性A表示有效腹膜表面积AC表示渗透压差表示静水压差Q=LNAM(AC+AP)第十页，共三十二页。影响(yingxiing)超6^素第十一页，共三十二页。腹腔内液体量第十一页，共三十二页。腹腔内液体量淋巴回流量密腹腔内压力f淋巴回流量f横隔淋巴管开放状态1T淋巴回流量f体位影响淋巴流的素,alhA•■*•,alhA•■*•■■&第十二页，共三十二页。[zengjiaj—腹析腹留透干腹析腹留透干加少间增诚夜影响因素有效腹膜表面积腹膜对水的通透性淋巴回流量增加方法AYAYAY诚少留置透析液剂量面积增加，葡萄糖转运加快0预防腹膜炎0减少留置透析液剂量。应用乌拉胆碱等药物，减少腹膜淋巴管开放第十三页，第十三页，共三十二页。增加腹透液剂量„时的变化2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酎基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间＞4小时，浓度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面积增加，清除增加。对清除率的净作用提高(顷葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。腹腔内压增加，淋巴回流增加对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤3]超滤量增加增加即舸腹透液浓度的变化3]超滤量增加增加即舸腹透液浓度的变化4.25%时，3内超滤量增加，以逐渐下降，至8T0小时出现反超滤对流增加，溶质清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用第十四页，共三十二页。第十五页，共三十二页第十五页，共三十二页。减少腹透液留腹时间呻n）的变化葡萄糖梯度m3）增加，超滤量增加。溶质梯度增加，溶质清除量增加。透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重,只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。第十六页，共三十二页。第十六页，共三十二页。毛细血管内不流动液体I腹膜的解剖（jg）阻力腹膜际6腹膜际6）溶质转运特性的检测平衡试验PET）1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶质转运特性。在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酎和葡萄糖浓度比值,据此确定患者腹膜溶质转运类型。D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越好;葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。根据D/P值，将腹膜转运特性分为转运；高平均转运；低平均转运；低转运第十七页，共三十二页。第十八页第十八页，共三十二页。■High■HighD/P0.4Creatinine123Time(hrs)Urea1.20.8Urea1.20.80.40.212Time(hrs)（二）腹膜岫）透析的充分性第十九页，共三十二页。（二）腹膜岫）透析的充分性第十九页，共三十二页。概念(gainian):清除过多的水分，维持水平衡第二十页，共三十二页。90180270第二十页，共三十二页。90180270360450540630720810900姚强钱家麒等.透析充分性与生存率关系就nKt/V组的2年生存率比较腹逸充分性标准(腹逸充分性标准(bf充分性指标：最好Kt/V>=2.0/wCcr>=60L/w/l.73m2不能接受Kt/V<l.7/wCcr<50L/w/l.73m2第二^一页，共三十二页。(三)腹膜5透析处方的调整(三)腹膜5透析处方的调整处方调整(tiEng)的程序：AIMA(Assess)评估透析充分性的参数个体化方案M(monitor)定期复查调整处方第二十二页，共三十二页。TsSJB&（tiMzhEgTsSJB&（tiMzhEg）的初始期：术后4周内根据经验进行处方调整第一个月门诊：调整处方临床评估（尿毒症表现、贫血、水肿、残余肾功等）宫养状态透析充分性评估腹膜平衡试验至少每6个月进行一次上述评估，并进行处方调整第二十三页，共三十二页。初始(chUshi)初始(chUshi)拥处方调3t对于绝大多数病人(顽商)4X2L/d,可达到充分透析第二十四页，共三十二页。4X2L/d4X3L/d4X2.5L/d4X3.OL/d第二十五页，共三十二页。第二十五页，共三十二页。第一个月门诊及6个月广1诊时处的调装溶质(r6ngzhl)清除差，kt/V及Cb未能达到要求的调整腹膜透析失超滤的调整第二十六页，第二十六页，共三十二页。溶质清除不充分的处理转运特性低平均转运转运特性低平均转运评价易于溶质清除差，超溶质清除差，超滤可处置见超滤衰竭处理适合CAPD。增加透析液剂量。应用APD。改为HD第二十七页，第二十七页，共三十二页。超滤衰竭映咿的诊断4.25%透析液，交换4小时，引流量＜400ml25%透析液，交换4小时，引流量＜100ml15%透析液，交换4小时，出现负超滤每日用4.25%透析液2-3次，病人仍有水肿，不干体重原因：腹膜低转运，对水的通透性差，有效原因：腹膜低转运，对水的通透性差，有效腹膜面积减少增加透析次数，或改HD第二十八页，共三十二页。I型超滤衰竭：超次衰竭的分类5i）